Терапия - кейс 518 — задача № 518

Правильный ответ: 2

• 2

  Таблица 1. Классификация зоба (ВОЗ, 2001)
  |===
  |Степень |Характеристика
  |0
  
  |Зоба нет (объем долей не превышают объема дистальной фаланги большого пальца обследуемого)
  
  |I
  
  |Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение ЩЖ). Сюда же относятся узловые образования, которые не приводят к увеличению самой ЩЖ
  
  |II
  
  |Зоб четко виден при нормальном положении шеи
  |===
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: тиреотропный гормон (ТТГ); свободный тироксин (Т4 св.); антитела к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ)

• тиреотропный гормон (ТТГ)

  Рекомендуется исследование функциональной активности ЩЖ: определение базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке крови: свТ4 и свТ3
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Комментарии: при манифестном тиреотоксикозе концентрация ТТГ должна быть низкой (< 0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено. При субклиническом тиреотоксикозе при низком уровне ТТГ, уровень свТ4 и свТ3 в сыворотке крови в пределах нормы. Измерение сывороточного ТТГ обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью из всех одиночных анализов крови, используемых при подозрении на тиреотоксикоз, и должно использоваться в качестве начального скринингового теста.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2021 г.
  
  (1)

• свободный тироксин (Т4 св.)

  Рекомендуется исследование функциональной активности ЩЖ: определение базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке крови: свТ4 и свТ3
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Комментарии: при манифестном тиреотоксикозе концентрация ТТГ должна быть низкой (< 0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено. При субклиническом тиреотоксикозе при низком уровне ТТГ, уровень свТ4 и свТ3 в сыворотке крови в пределах нормы. Измерение сывороточного ТТГ обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью из всех одиночных анализов крови, используемых при подозрении на тиреотоксикоз, и должно использоваться в качестве начального скринингового теста.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2021 г.
  
  (1)

• антитела к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ)

  Рекомендуется исследование иммунологических маркеров: антител к рТТГ
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
  
  Комментарии: Антитела к рТТГ являются специфическими биомаркерами БГ. Метаанализ 21 исследований показал, что чувствительность и специфичность сывороточной концентрации антител к рТТГ, измеренной с помощью анализов связывания второго и третьего поколений, составила 97 и 98% соответственно []. В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться или исчезать. Кроме того, антитела к рТТГ является высокочувствительным и прогностическим биомаркером экстратиреоидных проявлений БГ, а также полезным прогностическим показателем фетального или неонатального гипертиреоза.
  
  Не рекомендуется рутинное определение уровня антител к тиреопероксидазе (ТПО) и к тиреотропному гормону (ТГ) для диагностики БГ.
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: антитела к ТГ и ТПО выявляются у 40-60% пациентов с БГ и примерно у 80-90% пациентов с аутоиммунным тиреоидитом. При воспалительных и деструктивных процессах в ЩЖ не аутоиммунной природы антитела могут присутствовать, но их уровень чаще невысок.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: КТ щитовидной железы; УЗИ щитовидной железы

• КТ щитовидной железы

  Рекомендуется проведение КТ/МРТ для исключения компрессии трахеи и пищевода
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
  
  Комментарии: проведение КТ и МРТ помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода. Значительно менее информативно в этом плане рентгенологическое исследование с контрастированием барием пищевода.
  
  В связи с наличием у пациентки жалоб на «подкашливание» с целью исключения компрессии трахеи увеличенной щитовидной железой показано проведение КТ или МРТ шеи.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2021 г.
  
  (1)

• УЗИ щитовидной железы

  Рекомендуется проведение УЗИ ЩЖ всем пациентам с БГ
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
  
  Комментарии: УЗИ это удобный, неинвазивный, быстрый и эффективный метод исследования пациентов с БГ. С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл, эхогенность железы средняя, структура равномерная. Эхогенность железы при БГ снижена, эхоструктура обычно однородная. С целью оценки кровоснабжения щитовидной железы проводится цветное допплеровское картирование. При БГ отмечается его усиление.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Диффузный токсический зоб

• Диффузный токсический зоб

  Болезнь Грейвса (БГ, тиреотоксикоз с диффузным зобом) представляет собой органоспецифическое аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона (рТТГ), клинически проявляющееся диффузным поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия (ЭОП), претибиальная микседема, акропатия).
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2021 г.
  
  Приложение Б. Алгоритм действий врача
  
  (1)
  
  (2)
  
  Диагноз установлен на основании клинических признаков тиреотоксикоза, данных анамнеза, лабораторных (повышение уровня тироидных гормонов, обнаружения АТ к рТТГ, снижения ТТГ и инструментальных методов (выявлено при УЗИ диффузное увеличение железы - объем щитовидной железы 80,4 мл) исследования.
  
  2.3.1. Лабораторные диагностические исследования при болезни Грейвса
  
  (3)

Правильный ответ: фибрилляции предсердий

• фибрилляции предсердий

  Фибрилляция предсердий — самая распространенная разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350–700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.
  
  (1)
  
  *_Критерии установления диагноза/состояния:_*
  
  Для установки диагноза ФП/ТП необходимо наличие зарегистрированного эпизода аритмии с характерными ЭКГ-признаками длительностью не менее 30 секунд.
  
  Для ФП характерны:
  
  * Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (синдром Фредерика).
  
  * Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий.
  
  * Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту.
  
  (2)

Правильный ответ: осложнённого тиреотоксикоза

• осложнённого тиреотоксикоза

  Таблица 2. Классификация тиреотоксикоза по степени выраженности клинических проявлений
  |===
  |Степень тяжести ^|Критерии
  |Субклинический тиреотоксикоз
  
  |Устанавливается преимущественно на основании данных гормонального исследования при стертой клинической картине. Определяется сниженный (подавленный) уровень ТТГ при нормальных показателях свТ4 и свТ3
  
  |Манифестный тиреотоксикоз
  
  |Имеется развернутая клиническая картина заболевания и характерные гормональные сдвиги - сниженный уровень ТТГ при высоком уровне свТ4 и/или свТ3
  
  |Осложненный тиреотоксикоз
  
  |Имеются тяжелые осложнения: фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, надпочечниковая недостаточность, токсический гепатит, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, кахексия и др.
  |===
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: назначение бета-адреноблокаторов

• назначение бета-адреноблокаторов

  Для контроля частоты желудочкового ритма пациентам с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение бета-адреноблокаторов, если нет противопоказаний
  
  ЕОК — IIaC (УУР C, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.
  
  (1)
  
  Если желателен контроль ритма сердца, перед кардиоверсией рекомендовано нормализовать функцию щитовидной железы, иначе велика вероятность рецидива аритмии
  
  ЕОК — IIaC (УУР C, УДД 5)
  
  (2)

Правильный ответ: нормализовать уровень тиреоидных гормонов

• нормализовать уровень тиреоидных гормонов

  Рекомендуется до хирургического лечения БГ нормализовать уровень тиреоидных гормонов (свТ4 и свТ3).
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тиамазола

• тиамазола

  Независимо от выбора метода лечения БГ терапия тиреотоксикоза всегда начинается с назначения тиреостатиков
  
  Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или перед проведением курса радиойодтерапии (РЙТ), а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного (12 – 24 месяца) курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии. Важным условием планирования длительной тиростатической терапии является готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи.
  
  Цель лечения: устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, стойкая нормализация уровня тиреоидных гормонов и ТТГ. Лечение тиреотоксикоза, обусловленного гиперпродукцией тиреоидных гормонов, начинается с приема тиреостатиков.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: верапамила

• верапамила

  Если применение бета-адреноблокатора невозможно, для контроля ЧСС у пациентов с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется назначение селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце: дилтиазема или верапамила{asterisk}{asterisk}
  
  ЕОК — IIaC (УУР C, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 7

• 7

  Пароксизмальная — самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: _EHRA_

• _EHRA_

  Диагностическая картина ФП может варьировать от ощущения сердцебиения, одышки, тяжести в груди, расстройства сна, сонливости, слабости, психосоциальных расстройств до полного отсутствия какой-либо симптоматики
  
  На сегодняшний день для оценки выраженности симптомов аритмии и ее влияния на повседневную деятельность рекомендуется использование модифицированной шкалы EHRA. Ее использование целесообразно для назначения лечения, ориентированного на снижение симптоматики и длительного наблюдения за качеством жизни пациентов.
  
  Использование модифицированной шкалы EHRA рекомендуется в клинической практике для оценки симптомов, связанных с ФП
  
  ЕОК — IВ (УУР С, УДД 4)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.
  
  (1)
  
  Таблица П1. Модифицированная шкала EHRА
  
  (2)