Лечебное дело - кейс 66 — задача № 66

Правильный ответ: выраженную боль в правом подреберье, иррадиирующую кверху в правое плечо, горечь во рту, тошноту, неоднократную рвоту, наличие примеси желчи в рвотных массах, повышение температуры до 38,0°С

• выраженную боль в правом подреберье, иррадиирующую кверху в правое плечо, горечь во рту, тошноту, неоднократную рвоту, наличие примеси желчи в рвотных массах, повышение температуры до 38,0°С

  Заболевание обычно начинается приступом боли в правой подреберной области. Боль иррадиирует кверху в правое плечо и лопатку, правую надключичную область. Она сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Характерными признаками являются появление ощущения горечи во рту и наличие примеси желчи в рвотных массах. В начальной стадии заболевания боль носит тупой характер, по мере прогрессирования процесса она становится более интенсивной. При этом отмечается повышение температуры тела до 38°С, иногда бывает озноб.
  
  Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при остром холецистите. I. Оказание скорой медицинской помощи при остром холецистите на догоспитальном этапе.

Правильный ответ: связь появления болей с обильным приемом жирной пищи

• связь появления болей с обильным приемом жирной пищи

  Что явилось пусковым механизмом (почти у 100 % больных острая и жирная пища, принятая в чрезмерном количестве)?
  
  Провоцируют приступ жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении, а также инфекция.
  
  Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при остром холецистите. I. Оказание скорой медицинской помощи при остром холецистите на догоспитальном этапе. п1.1
  
  Борисова С.Ю. Обследование пациента с хирургической патологией. Тактика фельдшера: учебное пособие. – СПб: Издательство «Лань» 2018.

Правильный ответ: симптом Грекова – Ортнера, симптом Кера , симптом Мюсси - Георгиевского, симптом Образцова

• симптом Грекова – Ортнера, симптом Кера , симптом Мюсси - Георгиевского, симптом Образцова

  Специфические симптомы заболевания: Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского.
  
  Савельев В.С. Хирургические болезни Т.1 2008 г. с.188
  
  Специфическими симптомами острого холецистита являются болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Грекова - Ортнера), боль при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Кера), усиление боли при пальпации на вдохе (симптом Образцова), болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси - Георгиевского).
  
  Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при остром холецистите. I. Оказание скорой медицинской помощи при остром холецистите на догоспитальном этапе. п. 2.1.2

Правильный ответ: Острый холецистит

• Острый холецистит

  Острый холецистит возникает внезапно с появления интенсивных болей в животе. Боли носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания их интенсивность нарастает. Они локализуются в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиируют в правую надключичную область, плече и лопатку.
  
  Постоянные симптомы острого холецистита- тошнота и повторяющаяся рвота, не приносящая облегчение больному. Повышение температуры тела отмечается с первых дней заболевания.
  
  Савельев В.С. Хирургические болезни Т.1 2008 г. с.188
  
  Дифференциальная диагностика острого холецистита проводится с: дискинезией желчных путей, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночной коликой, острым панкреатитом, острым аппендицитом, пищевым отравлением, раком желчного пузыря, правосторонней нижнедолевой пневмонией, острой кишечной непроходимостью.
  
  Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при остром холецистите. I. Оказание скорой медицинской помощи при остром холецистите на догоспитальном этапе. 2.1.4. Дифференциальная диагностика острого холецистита

Правильный ответ: через 48 - 72 ч от начала заболевания

• через 48 - 72 ч от начала заболевания

  Прободение желчного пузыря чаще всего происходит через 48 - 72 ч от начала заболевания.
  
  Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при остром холецистите. I. Оказание скорой медицинской помощи при остром холецистите на догоспитальном этапе. П. 1.2)

Правильный ответ: среднетяжелому

• среднетяжелому

  Среднетяжелое течение -анамнез заболевания более 72 часов, пальпируемый желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье, лейкоцитоз более 18х109/л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием перипузырных осложнений или желчного перитонита. Наличие одного из перечисленных признаков позволяет отнести пациента к данной группе.
  
  Национальные клинические рекомендации «острый холецистит», Дифференциальный диагноз 2015

Правильный ответ: возможно при стабильных показателях гемодинамики

• возможно при стабильных показателях гемодинамики

  Если показатели гемодинамики позволяют, внутривенно вводят спазмолитическую смесь: 2 мл - 2 % раствора дротаверина, 2 мл - 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл - 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата и 1 мл - 0,1 % раствора атропина сульфата. Это снимает спазм сфинктера Одди и снижает внутрипротоковое давление вследствие улучшения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.
  
  Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при остром холецистите. I. Оказание скорой медицинской помощи при остром холецистите на догоспитальном этапе. П. 1.4

Правильный ответ: физиологического раствора 0,9% - 400 мл

• физиологического раствора 0,9% - 400 мл

  При наличии признаков гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикардия, гипотония), выраженной интоксикации (лихорадка, озноб), деструктивного холецистита с развитием «острого живота» (положительный симптом Щёткина-Блюмберга): в/в физиологический раствор 0,9% - 400 мл.
  
  Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при остром холецистите. I. Оказание скорой медицинской помощи при остром холецистите на догоспитальном этапе. П. 1.4

Правильный ответ: 40

• 40

  Восполнение ОЦК - инфузионная терапия (внутривенно растворы кристаллоидов) в зависимости от выраженности водно-электролитных нарушений. Инфузионная терапия в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента.
  
  Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при остром холецистите. I. Оказание скорой медицинской помощи при остром холецистите на догоспитальном этапе. 2.1.8. Консервативная терапия

Правильный ответ: экстренную госпитализацию в стационар, оказывающий медицинскую помощь по профилю «хирургия»

• экстренную госпитализацию в стационар, оказывающий медицинскую помощь по профилю «хирургия»

  Больные с клиническими проявлениями острого холецистита или печеночной колики подлежат немедленной госпитализации в стационар, оказывающий медицинскую помощь по профилю «хирургия».
  
  Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при остром холецистите. I. Оказание скорой медицинской помощи при остром холецистите на догоспитальном этапе. П. 1.4

Правильный ответ: спазмолитической смеси: 2 мл - 2 % раствора дротаверина, 2 мл - 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл - 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата и 1 мл - 0,1 % раствора атропина сульфата

• спазмолитической смеси: 2 мл - 2 % раствора дротаверина, 2 мл - 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл - 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата и 1 мл - 0,1 % раствора атропина сульфата

  Если показатели гемодинамики позволяют, внутривенно вводят спазмолитическую смесь: 2 мл - 2 % раствора дротаверина, 2 мл - 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл - 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата и 1 мл - 0,1 % раствора атропина сульфата.
  
  Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при остром холецистите. I. Оказание скорой медицинской помощи при остром холецистите на догоспитальном этапе. П. 1.4

Правильный ответ: ультразвуковая диагностика

• ультразвуковая диагностика

  УЗИ позволяет дифференцировать острый обструктивный (катаральный) и острый деструктивный холецистит и выделить гангренозный холецистит на основании наличия плавающих внутрипросветных мембран, очагов эхогенных затемнений в соответствии с наличием газа внутри стенки или в просвете ЖП и явных нарушений целостности стенки ЖП и перипузырного абсцесса.
  
  Национальные клинические рекомендации «острый холецистит», Визуализационные методы диагностики острого холецистита 2015
  
  Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при остром холецистите. II. Оказание скорой медицинской помощи при остром холецистите на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (СтОСМП).