Скорая медицинская помощь - кейс 43 — задача № 43

Правильные ответы: рентгенография легких в 2-х проекциях; пульсоксиметрия; электрокардиография

• рентгенография легких в 2-х проекциях

  Всем пациентам с подозрением на внебольничную пневмонию рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях
  
  Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз внебольничной пневмонии неточным/неопределенным.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

• пульсоксиметрия

  Всем пациентам с подозрением на внебольничную пневмонию рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

• электрокардиография

  Всем госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией рекомендуется:
  
  * ЭКГ в стандартных отведениях.
  
  Комментарии:
  
  Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации при ВП. Однако, в настоящее время известно, что ВП помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивает риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильные ответы: биохимический анализ крови; анализ на газы крови; клинический анализ крови

• биохимический анализ крови

  Госпитализированным больным внебольничной пневмонией рекомендуется:
  
  * Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин);
  
  * Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации при внебольничной пневмонии, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, имеют значение при выборе лекарственного средства и/или режима их дозирования
  
  * Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови;
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

• анализ на газы крови

  При наличии острой дыхательной недостаточности с SрO2 < 90% по данным пульсоксиметрии и во всех случаях тяжелой внебольничной пневмонией рекомендуется:
  
  * Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем больным внебольничной пневмонией рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: рентгенографию грудной клетки в двух проекциях через 4 недели

• рентгенографию грудной клетки в двух проекциях через 4 недели

  Обратное развитие воспалительного процесса связано со снижением интенсивности тени инфильтрации вплоть до полного ее исчезновения. Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа, нетяжелое течение, дыхательная недостаточность 2 степени

• Внебольничная нижнедолевая пневмония справа, нетяжелое течение, дыхательная недостаточность 2 степени

  Для постановки диагноза необходимы:
  
  * изменения на рентгенограмме по типу инфильтрации
  
  * 2 из нижеперечисленных признаков
  
  а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С);
  
  б) кашель с мокротой;
  
  в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  
  г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
  
  У данного пациента есть изменения на затемнение в нижней доле правого легкого + 4 из перечисленных признаков
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)
  
  Тяжесть течения
  
  Критерии IDSA/ATS (Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней) основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев (Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии.)
  
  a| *«Большие» критерии:*
  
  * Выраженная дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких
  
  * Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)
  
  a| *«Малые» критерии*1:
  
  * ЧДД > 30/мин
  
  * РаО2/FiO2 ≤ 250
  
  * Мультилобарная инфильтрация
  
  * Нарушение сознания
  
  * Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл)
  
  * Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л)
  
  * Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л)
  
  * Гипотермия (<36°C)
  
  * Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии
  
  Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония»
  
  (2)
  
  *_Степени тяжести синдрома острой дыхательной недостаточности._*
  
  _Паренхиматозная острая дыхательная недостаточность:_
  
  Норма: paO2=80-100 мм рт.ст. (SpO2≥ 95 мм рт.ст.)
  
  * I степень (умеренная) - paO2= 60-79 мм рт.ст. (SpO2=90-94%)
  
  * II степень (выраженная) - paO2 = 40–59 мм рт.ст. (SpO2=76-89%)
  
  * III степень (тяжелая) - paO2<40 мм рт.ст. (SpO2≤ 75%)
  
  * Гипоксемическая кома – 39-30 мм рт.ст.
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
  
  (1)

Правильный ответ: CURB-65

• CURB-65

  Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)
  
  Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного ≥ 65 лет.
  
  При сумме баллов ≥ 2, требуется госпитализация пациента
  
  (2)

Правильный ответ: 76-89

• 76-89

  Степени тяжести синдрома острой дыхательной недостаточности
  
  Паренхиматозная острая дыхательная недостаточность:
  
  Норма: paO2=80-100 мм рт.ст. (SpO2≥ 95 мм рт.ст.)
  
  I степень (умеренная) - paO2= 60-79 мм рт.ст. (SpO2=90-94%)
  
  II степень (выраженная) - paO2 = 40–59 мм рт.ст. (SpO2=76-89%)
  
  III степень (тяжелая) - paO2<40 мм рт.ст. (SpO2≤ 75%)
  
  Гипоксемическая кома – 39-30 мм рт.ст.
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
  
  (1)

Правильный ответ: Streptococcus pneumoniae

• Streptococcus pneumoniae

  S.pneumoniae – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев внебольничной пневмонии установленной этиологии.
  
  А также на основании полученных данных микроскопии мокроты – кокковая флора.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: респираторные фторхинолоны в/в

• респираторные фторхинолоны в/в

  АБТ ВП у госпитализированных пациентов рекомендуется начинать с парентеральных ЛФ; при ТВП рекомендуется начинать с внутривенного введения АБП системного действия с целью обеспечения высокой и предсказуемой биодоступности ЛС
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)
  
  Антибактериальными препаратами выбора у госпитализированных пациентов с нетяжелой пневмонией без сопутствующих заболеваний, и других факторов риска являются препараты пенициллинового ряда. В данном случае - аллергия на пенициллины, альтернативными являются респираторные фторхинолоны
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: оксигенотерапию

• оксигенотерапию

  ОДН является ведущей причиной летальности пациентов с ВП, в связи с чем адекватная респираторная поддержка – важнейший компонент лечения данной группы пациентов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)
  
  При SрО2 < 90% или PaО2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линии рекомендовано проведение стандартной оксигенотерапии
  
  (2)

Правильный ответ: 48-72 часа

• 48-72 часа

  У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: вакцинация пневмококковой вакциной

• вакцинация пневмококковой вакциной

  Вакцинация пневмококковыми вакцинами рекомендуется всем пациентам с высоким риском развития инвазивных пневмококковых инфекций.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: септический шок

• септический шок

  Критерии IDSA/ATS (Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней) основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев (Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии)
  
  a| *«Большие» критерии:*
  
  Выраженная дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких
  
  Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)
  
  a| *«Малые» критерии*1:
  
  ЧДД > 30/мин
  
  РаО2/FiO2 ≤ 250
  
  Мультилобарная инфильтрация
  
  Нарушение сознания
  
  Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл)
  
  Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л)
  
  Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л)
  
  Гипотермия (<36°C)
  
  Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)