Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 219 — задача № 219
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Женщина 38 лет, учительница средней школы, обратилась к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 38 лет, учительница средней школы, обратилась к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.
Жалобы
на эпизоды повышения АД до 150/95 мм рт.ст. при обычном АД 110-120/80 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
Около 5 лет назад стала отмечать повышение АД максимально до 155/95 мм рт.ст., по поводу чего не обследовалась, антигипертензивную терапию не получала. В настоящее время беременность 16 недель, последний месяц АД в пределах 150/85-155/90 мм рт.ст.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Образование высшее.
* Работает.
* Наследственность: мать с 60-ти лет страдает АГ, отец в 52 года перенес инфаркт миокарда.
* Гинекологический анамнез: беременности – 2, роды – 1. Во время первой беременности часто отмечались повышенные цифры АД.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост – 160 см, масса тела – 66 кг (до беременности – 63 кг), ИМТ=24,6 кг/м2 (до беременности). Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны ясные, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, шумов нет. ЧСС – 68 ударов в минуту, АД – 155/95 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Эритроциты, *1012/л | 3,6 | м.{nbsp} 4,5-5,0 |
| Гемоглобин, г/л | 100 | м.{nbsp} 132-164 |
| ЦП | 0,84 | 0,85-1,05 |
| Ретикулоциты, ‰ | - | 2-12 |
| СОЭ, мм/ч | 7 | м. {nbsp}2-10 |
| Тромбоциты, *109/л | 172,0 | 180-320 |
| Гематокрит, % | 40,7 | м.{nbsp}40-48 |
| Лейкоциты, *109/л | 8,0 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 |
| 1-5 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 58 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 3 |
| 1-5 | Базофилы, % | 1 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 31 |
| 20-40 | Моноциты, % | 6 |
| 2-10 |
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат | Норма |
| Цвет | желтая | от светло- до темно-желтого |
| Прозрачность | полная | полная |
| рН | 5,05 | 5,0-7,0 |
| Отн. плотность утренней порции | 1018 | 1010 и выше |
| Белок | - | не более 0,033 г/л |
| Сахар | - | - |
| Кетоновые тела | - | - |
| Уробилин | - | - |
| Билирубин | - | - |
| *Микроскопия* | Эритроциты | 1-2 в поле зрения |
| единичные в препарате | Лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| м. {nbsp} 0-3 в поле зрения | Эпителий | эпител. клетки плоские умер. кол-во |
| плоский единичный в поле зрения | Цилиндры | - |
| единичные гиалиновые в препарате | Микробное число | бактерии умер. кол-во |
| не более 50 000 бактерий в 1 мл |
Исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
Глюкоза в плазме крови натощак 5,0 ммоль/л.
Исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
| Показатель | Результат | Ед.измерения | Норма |
| Холестерин общий | 4,47 | ммоль/л | (0,00-5,30) |
| Триглицериды | 1,0 | ммоль/л | (0,00-1,70) |
| Холестерин ЛПВП | 1,67 | ммоль/л | (0,90-1,90) |
| Холестерин ЛПОНП | 0,45 | ммоль/л | (0,10-1,00) |
| Холестерин ЛПНП | 2,35 | ммоль/л | (0,00-3,30) |
| Коэффициент атерогенности | 1,68 | (2,28-3,02) |
Уровень креатинина плазмы
Креатинин 0,76 мг/дл, СКФ по формуле CKD-EPI = 100 мл/мин/1,73 м2.
Анализ мочи по Нечипоренко
| Показатель | Результат | Норма |
| Лейкоциты (LEU), в 1 мл | 1300 | 0-4000 |
| Эритроциты (BLD), в 1 мл | 400 | 0-1000 |
| Цилиндры: гиалиновые, Ед/мл | 5 | 0-20 |
| Цилиндры: зернистые, Ед/мл | 5 | 0-20 |
| Цилиндры: восковидные, Ед/мл | 0 | 0-20 |
| Цилиндры: другие, Ед/мл | 0 | 0-20 |
| === |
Результаты инструментальных методов обследования
Внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД
АД: макс. – 159/95 мм рт.ст., миним. – 115/79 мм рт.ст., в среднем – 150/90 мм рт.ст. ЧСС: макс. – 83 в мин., минимально – 61 в мин., в среднем – 72 в мин. Снижение АД (САД и ДАД) ночью – 0% и 0% (норма 10-20%). Индекс гипертонии по САД=35%, по ДАД=47% (норма 0-25%, умеренно повышенный 25-50%, высокий > 50%).
ЭКГ покоя в 12 отведениях
*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЧСС 65 в минуту, PR 120 мс, QRS 80 мс, QT 374 мс, QTc 390 мс, горизонтальное положение ЭОС.
Эхокардиография трансторакальная
Полость левого желудочка: Dd 4,4 см (N до 5,5); KDO 66 мл; KSO 25 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 0,8 см (N до 1,0 см); ЗС 0,8 см (N до 1,1 см), в области верхушки левого желудочка дополнительная хорда. Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=62% (N от 55%). Нарушение локальной сократимости: нет. Диастолическая функция не нарушена, Е/А=1,28. Полость правого желудочка: 1,8 см (N до 2,6 см), толщина свободной стенки ПЖ: 0,3 см (N до 0,5 см), характер движения стенок: не изменён. Левое предсердие: 37 мл (N до 65 мл). Правое предсердие: 33 мл (N до 60 мл). Митральный клапан не изменён, регургитация: нет. Аортальный клапан не изменён, регургитация: нет. Трикуспидальный клапан не изменён, регургитация: нет. Клапан лёгочной артерии: признаков лёгочной гипертензии нет, регургитация: нет. Диаметр ствола легочной артерии: 1,8 см. Диаметр корня аорты: 3,3 см. Стенки аорты не изменены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.
*Заключение:* дополнительная хорда в левом желудочке, Эхо-КГ параметры в пределах нормы.
УЗИ почек
Почки: правая – 102×55 мм, левая – 103×53 мм, обычно расположены, с ровными, четкими контурами, подвижность не изменена, толщина паренхимы до 15 мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, кровоток до корковых отделов, расширения ЧЛС нет, область надпочечников не изменена.
*Заключение:* патологии не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование глюкозы в плазме крови (натощак); уровень креатинина плазмы; общий анализ крови; исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); общий анализ мочи
- исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в венозной крови.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - уровень креатинина плазмы
Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м6 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) [58] в специальных калькуляторах
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - общий анализ крови
Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты).
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - общий анализ мочи
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально).
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД; УЗИ почек; ЭКГ покоя в 12 отведениях; эхокардиография трансторакальная
- внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД
Проведение методов измерения АД вне медицинского учреждения (СМАД и ДМАД) рекомендуется в отдельных клинических ситуациях: при выявлении гипертонии белого халата и маскированной АГ с целью оценки эффективности лечения и выявлении возможных побочных эффектов.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - УЗИ почек
Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ рекомендуется проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - ЭКГ покоя в 12 отведениях
Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - эхокардиография трансторакальная
Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь
- Гипертоническая болезнь
Диагноз поставлен на основании жалоб на эпизоды повышения АД, данных физикального обследования, результатов СМАД. Данных за симптоматическую АГ по результатам обследования не получено.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
У пациентки нет признаков поражения органов-мишений и ассоциированных состояний.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Максимальные цифры повышения АД по анамнестическим данным – 155/95 мм рт.ст., по данным СМАД среднее значение АД – 150/90 мм рт.ст.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средний
- средний
У пациентки АГ 1 степени повышения АД, имеется один фактор риска – семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно таблице П1/Г3.Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов ССриска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний, сочетание АГ 1 ст. и 1 ФР относит пациентку к умеренному риску (риску 2) развития ССО.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: SCORE
- SCORE
У пациентки АГ 1 степени повышения АД, имеется один фактор риска – семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно таблице П1/Г3.Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов ССриска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний, сочетание АГ 1 ст. и 1 ФР относит пациентку к умеренному риску (риску 2) развития ССО.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничить потребление соли
- ограничить потребление соли
Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничение употребления соли до <5 г в сутки
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метилдопу
- метилдопу
Беременным женщинам с повышением АД без наличияпризнаков ПОМ, преэклампсии и АКС с целью снижения ССриска начало лекарственной терапии рекомендуется при САД ≥150 мм рт. ст. или ДАД ≥95 мм рт. ст.
Беременным женщинам с АГ в качестве АГТ с целью контроля уровня АД рекомендуется назначение лекарственных препаратов с замедленным высвобождением лекарственного вещества (метилдопа**)
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 140/90
- 140/90
Целевой уровень АД для беременных<140/90 мм рт. ст. Следует не допускать развития эпизодов гипотонии, чтобы не ухудшить плацентарный кровоток.
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечение в амбулаторных условиях
- лечение в амбулаторных условиях
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями"
Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препараты железа внутрь
- препараты железа внутрь
клинический протокол лечения анемии беременных
Федеральные клинические рекомендации "Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц", 2013
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)