Кардиология - кейс 161 — задача № 161
Пациент Г., 69 лет, на приеме в поликлинике.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Г., 69 лет, на приеме в поликлинике.
Жалобы
На общую слабость, резкое снижение физической активности в виде одышки при умеренной нагрузке, головокружение, 2 эпизода кратковременной потери сознания, головные боли.
Анамнез заболевания
Более 20 лет страдает артериальной гипертензией, максимальное повышение АД до 180/100 мм рт. ст., адаптирован к АД 130-140/85 мм. рт. ст. В течение последних 3-х лет отмечает неинтенсивные кратковременные болевые эпизоды в грудной клетке, как правило в области левой лопатки иногда в области грудины, на фоне высоких цифр артериального давления или при физической нагрузке, которые проходят самостоятельно при прекращении физической нагрузки. Настоящее ухудшение в течение 3-х недель, когда появились вышеописанные жалобы.
Анамнез жизни
* Работал машинистом метрополитена, пенсионер.
* Наследственность не отягощена
* В анамнезе дислипидемия, корректирует приемом статинов.
* Другая сопутствующая терапия – аспирин, эналаприл, гипотиазид. Ранее принимал бисопролол 5 мг/сутки, однако прекратил 2 месяца назад в связи с тем, что при измерении АД отметил низкий пульс до 48 уд/мин.
* Сахарный диабет, вирусный гепатит, туберкулез отрицает.
* Аллергических реакций не было.
* Алкоголем не злоупотребляет.
* Курил около 30 лет около 10 сигарет в день, в связи с ухудшением самочувствия прекратил курение три года назад.
* Страдает правосторонним постравматическим гонартрозом, ЖКБ.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. В сознании, контактен. Ориентирован всесторонне правильно. Рост 178 см. Вес 80 кг. Температура тела 36.7°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧД 21 в мин. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево. ЧСС 55 в мин. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются. АД 150/90 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме (со слов).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ мочи; исследование уровня тиреотропного гормона в крови; исследование уровня мочевины, креатинина, глюкозы, электролитов, холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов в крови; клинический анализ крови
- клинический анализ мочи
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально).
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - исследование уровня тиреотропного гормона в крови
Рекомендовано пациентам с брадикардией проведение лабораторных анализов (например, исследование уровня тиреотропного гормона в крови, исследование натрия и калия в крови, исследование уровня водородных ионов крови) для подтверждения основного диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2025 г.
(1) - исследование уровня мочевины, креатинина, глюкозы, электролитов, холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов в крови
Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) [79] в специальных калькуляторах (Приложение Г3).
(2)
Всем пациентам с АГ для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови.
Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня холестерина в крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови.
(3) - клинический анализ крови
Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови).
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиографию (ЭХОКГ); холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ХМ-ЭКГ); электрокардиографию (ЭКГ)
- эхокардиографию (ЭХОКГ)
Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления ГЛЖ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ХМ-ЭКГ)
Существует несколько видов амбулаторного мониторирования ЭКГ. Первый из них предполагает классическую форму суточного (или более) мониторирования ЭКГ по Холтеру, которая позволяет проводить наблюдение за ритмом сердца на протяжении 24–48 часов, хотя имеются варианты регистрирующих устройств с длительностью записи до 7 суток.
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2025 г.
(1) - электрокардиографию (ЭКГ)
Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ (регистрация электрокардиограммы).
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преходящую СА-блокаду 2 степени II тип
- преходящую СА-блокаду 2 степени II тип
СПБ II степени тип II — периодическое блокирование импульсов в СП зоне без предшествующего увеличения времени СП проведения,
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК
- ИБС. Стенокардия напряжения II ФК
Приступы стенокардии возникают при средней физической нагрузке: быстрой ходьбе, после приема пищи, при выходе на холод, ветре, при эмоциональном стрессе, подъеме в гору, по лестнице более чем на один этаж (>2 пролетов) или в течение нескольких часов после пробуждения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в условиях кардиоблока стационара
- в условиях кардиоблока стационара
Госпитализация пациента должна быть осуществлена в лечебное учреждение, которое имеет возможность оказания реаниматологической помощи и непрерывного мониторного наблюдения. Оптимальна госпитализация в стационар, располагающий возможностями и опытом установки временной и постоянной кардиостимуляции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: имплантация ЭКС
- имплантация ЭКС
При хронических брадикардиях и нарушениях проводимости — постоянная кардиостимуляция сердца с помощью имплантируемых электрокардиостимуляторов (ЭКС***).
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двухкамерная стимуляция с функцией приоритета спонтанного (собственного) атриовентрикулярного проведения (DDD{plus}AVM)
- двухкамерная стимуляция с функцией приоритета спонтанного (собственного) атриовентрикулярного проведения (DDD{plus}AVM)
Пациентам с симптомной ДСУ и имплантированным двухкамерным ЭКС*** и нормальной атриовентрикулярной проводимостью рекомендован двухкамерный режим с минимизацией желудочковой стимуляции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лерканидипин 10; утром
- лерканидипин 10; утром
Пациентам с АГ и симптомами стенокардии рекомендуется назначение ББ и/или АК. [249]. (Приложение Б4).
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Комментарии: ББ обычно не следует комбинировать с недигидропиридиновыми АК (например, дилтиазем или верапамил**). У пациентов с очень низкой частотой сердечных сокращений (< 50 ударов в минуту) ББ или недигидропиридиновые АК не должны быть инициированы.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Брадиаритмии. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендован пациентам с СССУ для снижения риска развития ФП и инсульта, предупреждения развития пейсмекерного синдрома и улучшения качества жизни
- рекомендован пациентам с СССУ для снижения риска развития ФП и инсульта, предупреждения развития пейсмекерного синдрома и улучшения качества жизни
Пациентам с симптомной брадикардией, обусловленной ДСУ, рекомендована имплантация постоянного ЭКС*** для увеличения ЧСС и улучшения симптоматики.
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не нуждаются
- не нуждаются
Специальной реабилитации пациенты после имплантации ЭКС*** и заживления раны не требуют.
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дважды в течение полугода после имплантации затем каждый год
- дважды в течение полугода после имплантации затем каждый год
Взрослым пациентам с ЭКС{asterisk}{asterisk}{asterisk}после имплантации рекомендовано проводить тестирование работы ЭКС{asterisk}{asterisk}{asterisk} дважды в течение полугода, затем ежегодно, пациентам с двухкамерными ЭКС*** после имплантации — дважды в течение 6 месяцев, затем не менее одного раза в год.
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2025 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)