Терапия - кейс 500 — задача № 500
Больная З., 44 лет, обратилась к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная З., 44 лет, обратилась к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На периодический приступообразный практически сухой кашель (отхождение мокроты скудное); на неприятные ощущения в эпигастральной области, возникающие примерно через час после еды.
Анамнез заболевания
Впервые неприятные ощущения в эпигастральной области возникли несколько месяцев назад, появление их связывает со стрессовой ситуацией на работе. Так как отмечалась связь появления боли с приемом пищи, стала ограничивать себя в еде, на фоне чего сильно похудела. По рекомендации коллег по работе при болях принимала антациды, отмечала положительный эффект. Сухой кашель возник примерно тогда же, прием противокашлевых препаратов оказался не эффективным.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает, потребление алкоголя умеренное. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез: у матери – бронхиальная астма. Гинекологический и аллергологический анамнез, со слов, не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6о С. Больная нормостенического телосложения. Рост 162, вес 58 кг, ИМТ – 22,1 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 70 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/75 мм рт. ст. Язык без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, чувствительный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты обследования
ЭГДС
ЭГДС: слизистая пищевода отечна и гиперемирована, в нижней трети пищевода единичные линейные эрозии.
Слизистая желудка отечна и гиперемирована, в пилорическом отделе выявляется язвенный дефект размерами 0,5 х 0,6 см. Взята биопсия
Рентгенологическое исследование легких
На обзорной рентгенограмме легочные поля прозрачны без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны. Синусы свободны. Сердце и аорта без изменений.
Спирометрия
Жизненная емкость легких в пределах нормы, нарушений бронхиальной проходимости нет. Бронходилатационный тест отрицательный.
Фибробронхоскопия
*Заключение:* признаки ларингофарингита.
Рентгенологическое исследования желудка
Имеются рентгенологические признаки язвенного дефекта в пилорическом отделе желудка
Результаты обследования
Определение уровня эозинофилов в мокроте
Единичные в поле зрения (1%)
Бронхоконстрикторные тесты
* Проба с физической нагрузкой (10 мин. на велоэргометре) – снижение ОФВ1 незначительное (9%)
* Проба с метахолином, заключение: тест отрицательный
Результаты обследования
Анализ кала на скрытую кровь
Анализ кала на скрытую кровь - результат отрицательный
Результаты обследования
Исследование на наличие инфекции H.pylori
В полученных биоптатах слизистой оболочки желудка выявлена высокая обсемененность бактериями H.pylori
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ГЭРБ, эрозивный эзофагит 1 стадии. Хронический Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения. Язвенная болезнь желудка в стадии обострения (язва пилорического отдела желудка диаметром 6 мм)
Дополнительная информация
Пациентка начала лечение рабепразолом 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицином 500 мг 2 раза в день, амоксициллином 1000 мг 2 раза в день и итопридом гидрохлорида в дозе 50 мг 3 раза в день. В день приема обратила внимание на небольшой зуд кожи, особого значения этому не придала. На второй день приема пациентка обратила внимание на покраснение и выраженный зуд кожи. В связи с этим обратилась к участковому врачу-терапевту повторно.
Объективно:
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,9°С. Кожные покровы: на коже передней грудной клетки, спины, поясничной области множественные зудящие гиперемированные волдыри с тенденцией к слиянию, видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 76 в мин. АД 125/70 мм рт ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Симптомы, Мюсси, Ортнера, Кера и Щеткина - Блюмберга отрицательные. Печень, селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме.
Ситуация оценена как лекарственная аллергия, крапивница, по всей видимости, вызванная приемом антибактериального препарата (кларитромицин и/или амоксициллин).
Пациентке отменен прием антибактериальных препартов.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрии; рентгенологического исследования легких; эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)
- спирометрии
У всех пациентов с подозрением на бронхиальную астму рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
Клинические рекомендации, 2021. Бронхиальная астма
(1)
(2) - рентгенологического исследования легких
Данный метод является скрининговым методом диагностики при наличии кашля. Выполнение рентгенографии органов грудной клетки является начальным этапом постановки возможного пульмонологического диагноза
Клинические рекомендации, 2021. Бронхиальная астма
(1) - эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.
Клинические рекомендации, 2020. Язвенная болезнь
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бронхоконстрикторные тесты; определение уровня эозинофилов в мокроте
- бронхоконстрикторные тесты
У пациентки имеются клинические признаки, повышающие вероятность наличия БА (непродуктивный приступообразный кашель), что требует более детального дообследования. Данное исследование необходимо выполнить с целью исключения/подтверждения диагноза бронхиальная астма. У пациентов с нормальными показателями спирометрии и отрицательным бронходилатационным тестом для подтверждения диагноза БА рекомендуется использовать тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР) – бронхоконстрикторные тесты
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1) - определение уровня эозинофилов в мокроте
Данное исследование необходимо выполнить с целью исключения/подтверждения диагноза бронхиальная астма. В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) и уровень эозинофилов в мокроте
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ кала на скрытую кровь
- анализ кала на скрытую кровь
Определенное место в диагностике обострений язвенной болезни занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации получаемых при этом данных необходимо помнить, что положительные результаты на скрытую кровь встречаются и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование на наличие инфекции H.pylori
- исследование на наличие инфекции H.pylori
Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеет исследование на наличие у больного ЯБ инфекции H.pylori
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ГЭРБ, эрозивный эзофагит 1 стадии. Хронический Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения. Язвенная болезнь желудка в стадии обострения (язва пилорического отдела желудка диаметром 6 мм)
- ГЭРБ, эрозивный эзофагит 1 стадии. Хронический Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения. Язвенная болезнь желудка в стадии обострения (язва пилорического отдела желудка диаметром 6 мм)
Диагноз выставлен в соответствие с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тройной схемы эрадикации Helicobacter pylori + Итоприда гидрохлорида в стандартной дозе
- тройной схемы эрадикации Helicobacter pylori + Итоприда гидрохлорида в стандартной дозе
Поскольку показатели устойчивости штаммов H. pylori к кларитромицину в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая ИПП, кларитромицин, амоксициллин
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Прокинетики способствуют восстановлению физиологического состояния пищевода, воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ
Прокинетический препарат итоприда гидрохлорид (50 мг 3 раза в день) относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, поскольку нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подтвердить наличие гастроэзофагеального рефлюкса с помощью объективного метода исследования - 24-часовой рН-импедансометрии
- подтвердить наличие гастроэзофагеального рефлюкса с помощью объективного метода исследования - 24-часовой рН-импедансометрии
При неэффективности лечения пациентов с ГЭРБ в течение 4 нед следует подтвердить наличие ГЭР с помощью объективного метода исследования — 24-часовой рН-импедансометрии. У пациентов с сохраняющимися симптомами, у которых не обнаруживают патологические рефлюксы при проведении рН-импедансометрии и отсутствует корреляция рефлюксов с возникновением симптомов, скорее всего, имеется не ГЭРБ, а так называемая «функциональная изжога»
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6
- 4-6
Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) в течение 4-6 недель.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
- блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
При неэффективности ИПН или наличии противопоказаний к их применению пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется назначение в течение 4-6 недель Н2-блокаторов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: профилактика последующих рецидивов язвенной болезни
- профилактика последующих рецидивов язвенной болезни
Всем пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori с целью профилактики последующих рецидивов ЯБ рекомендуется проведение эрадикационной терапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитор протонного насоса + висмута трикалия дицитрат + тетрациклин + метронидазол
- ингибитор протонного насоса + висмута трикалия дицитрат + тетрациклин + метронидазол
Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом** применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невсасывающиеся антациды и адсорбенты
- невсасывающиеся антациды и адсорбенты
Лечение (беременных) включает соблюдение общепринятых «режимных» мероприятий и диеты, прием в обычных терапевтических дозах невсасывающихся антацидов (фосфалюгеля по 1 пакетику 3 раза в день через 1 час после еды и адсорбентов в виде смекты по 1 пакетику также 3 раза в день спустя 1 час после еды). Препараты висмута беременным противопоказаны. Эрадикационная терапия инфекции H. pylori у беременных не проводится.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)