Генетика - кейс 44 — задача № 44

Правильные ответы: проведение осмотра и пальпации сухожилий: ахилловых, разгибателей пальцев рук, трицепсов и коленных суставов с целью диагностики наличия сухожильных ксантом; исключение причин вторичных гиперлипидемий; проведение оценки предтестовой (априорной) вероятности ИБС с решением вопроса о необходимости и выборе метода дальнейшей диагностики ИБС

• проведение осмотра и пальпации сухожилий: ахилловых, разгибателей пальцев рук, трицепсов и коленных суставов с целью диагностики наличия сухожильных ксантом

  Алгоритм обследования пациента с подозрением на наличие СГХС:
  
  Рекомендуется провести осмотр и пальпацию следующих сухожилий: ахилловых, разгибателей пальцев рук, трицепсов и коленных суставов с целью диагностики наличия сухожильных ксантом.
  
  Комментарии: Выявление сухожильных ксантом является патогномоничным признаком СГХС, однако отсутствие ксантом не исключает диагноза СГХС.
  
  Семейная гиперхолестеринемия, клинические рекомендации 2018.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Семейная гиперхолестеринемия, 2018г.
  
  (1)

• исключение причин вторичных гиперлипидемий

  Учитывая, что у пациента выявляется выраженное повышение уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП необходимо провести диагностику на наличие частого наследственного заболевания – семейная гиперхолестеринемия (СГХС). Наиболее целесообразным подходом для выявления новых случаев СГХС является проведение целевого скрининга, направленного на диагностику данного заболевания среди следующих категорий лиц:
  
  * с индивидуальным и/или семейным анамнезом ГХС (ОХС> 7,5 ммоль/л или ХС-ЛНП> 4,9 ммоль/л у взрослых или ОХС> 6,7 ммоль/л или ХС-ЛНП> 3,5 ммоль/л у детей);
  
  * с индивидуальным анамнезом раннего (у мужчин <55 лет; у женщин <60 лет) развития ССЗ атеросклеротического генеза;
  
  * с кожными/сухожильными ксантомами или периорбитальными ксантелазмами.
  
  Алгоритм обследования пациента с подозрением на наличие СГХС:
  
  Рекомендуется проведение обследования, направленного на исключение причин вторичных гиперлипидемий, у всех лиц с подозрением на СГХС.
  
  Комментарии: В таблице приведены основные заболевания/состояния, а также лекарственные препараты, которые могу обуславливать развитие вторичных гиперлипидемий. При этом наличие у пациента этих факторов не исключает диагноз СГХС. Возможно сочетание СГХС и вторичных нарушений липидного обмена.
  
  a| *Нарушение диеты* a| Насыщенные жиры
  
  Транс-жиры
  
  Анорексия
  
  a| *Лекарственные препараты* a| Циклоспорин
  
  Диуретики
  
  Глюкокортикоиды
  
  Амиодарон
  
  Иммунодепрессанты
  
  Комбинированные оральные контрацептивы
  
  Высокоактивная антивирусная терапия при ВИЧ
  
  a| *Заболевания* a| Холестаз
  
  Нефротический синдром
  
  Хроническая болезнь почек
  
  Сахарный диабет
  
  a| *Нарушения метаболизма* a| Гипотиреоз
  
  Ожирение
  
  Синдром Кушинга
  
  a| *Физиологические состояния* a| Беременность
  
  Семейная гиперхолестеринемия, клинические рекомендации 2018.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Семейная гиперхолестеринемия, 2018г.
  
  (1)

• проведение оценки предтестовой (априорной) вероятности ИБС с решением вопроса о необходимости и выборе метода дальнейшей диагностики ИБС

  Алгоритм обследования пациента с подозрением на наличие СГХС:
  
  Рекомендуется всем взрослым пациентам 30 лет и старше с подозрением на СГХС, не имеющим диагноза ИБС, проводить оценку предтестовой (априорной) вероятности ИБС с решением вопроса о необходимости и выборе метода дальнейшей диагностики ИБС, с последующей стратификацией риска СС осложнений и выбором тактики лечения согласно действующим клиническим рекомендациям «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (КР155)
  
  Семейная гиперхолестеринемия, клинические рекомендации, 2018.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Семейная гиперхолестеринемия, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: семейная гиперхолестеринемия, гетерозиготная форма

• семейная гиперхолестеринемия, гетерозиготная форма

  Этот диагноз может быть поставлен на основании критериев Dutch Lipid Clinic Network (DLCN). У пациентки отсутствуют причины вторичных дислипидемий; пациентка получает 1 балл за наличие у нее родственника первой степени родства с уровнем ХС-ЛНП>95-го процентиля – мать пробанда (ХС-ЛПНП рассчитанный по формуле Фридвальда равен 6,86 ммоль/л, а пороговое значение 95-го процентиля для женщины 56 лет составляет 5,56 ммоль/л) и 5 баллов за наличие у пробанда ХС-ЛПНП более 6,5 ммоль/л но менее 8,5 ммоль/л (ХС-ЛПНП=7,3 ммоль/л, рассчитан по формуле Фридвальда). Всего 6 баллов – «вероятная» СГХС
  
  Приложение Г2. Популяционные показатели ХС-ЛНП в зависимости от пола и возраста для РФ
  
  a| *Пол* a| *Возраст* a| *ХС-ЛНП (моль/л) 95 перцентиль*
  
  a| Мужской a| 25-34 a| 4,56
  
  a|
  
  a| 35-44 a| 5,04
  
  a|
  
  a| 45-54 a| 5,31
  
  a|
  
  a| 55-64 a| 5,16
  
  a| Женский a| 25-34 a| 4,24
  
  a|
  
  a| 35-44 a| 4,68
  
  a|
  
  a| 45-54 a| 5,29
  
  a|
  
  a| 55-64 a| 5,56
  
  Семейная гиперхолестеринемия, клинические рекомендации, 2018.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Семейная гиперхолестеринемия, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: проведение секвенирования генов _LDLR, АРОВ, PCSK9_ методом NGS

• проведение секвенирования генов _LDLR, АРОВ, PCSK9_ методом NGS

  Рекомендуется с целью подтверждения диагноза геСГХС проведение молекулярно-генетического исследования, направленного на выявление патогенных или вероятно патогенных вариантов нуклеотидной последовательности в генах _LDLR, АРОВ, PCSK9,_ у лиц с суммой баллов 6 и более согласно клиническим критериям DLCN или при постановке диагноза геСГХС согласно* *критериям Саймона Брума
  
  Семейная гиперхолестеринемия, клинические рекомендации 2018.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Семейная гиперхолестеринемия, 2018г.
  
  (1)

Правильные ответы: необходимо подтвердить наличие выявленной нуклеотидной замены у пациента методом секвенирования по Cенгеру; необходимо провести оценку патогенности выявленного варианта

• необходимо подтвердить наличие выявленной нуклеотидной замены у пациента методом секвенирования по Cенгеру

  Комментарий: В настоящее время NGS зарегистрирован как научный метод исследования, поэтому для установления диагноза на молекулярно-генетическом уровне необходимо все находки подтверждать с помощью «золотого стандарта» - секвенирования по Сенгеру.
  
  http://med-gen.ru/about/Structure/sekvenirovanie-po-sengeru.php
  
  Комментарий: Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPAанализ, тестирование членов семьи пациента
  
  О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др.
  Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр. 22
  
  Комментарий: Все варианты нуклеотидной последовательности, указанные в заключении, должны быть подтверждены секвенированием по Сэнгеру или другой валидированной технологией_._
  
  Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др.
  Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 14

• необходимо провести оценку патогенности выявленного варианта

  Необходимо провести оценку патогенности выявленных вариантов.
  
  О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др.
  Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр. 22

Правильный ответ: 2 (OMIM: 144010)

• 2 (OMIM: 144010)

  Гетерозиготные варианты в гене _APOB_, имеющие статус «патогенный», являются причиной возникновения семейной гиперхолестеринемии 2 типа, клиническая картина которой совпадает с описанием заболевания пробанда (OMIM: 144010)
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464
  
  (1)

Правильный ответ: аутосомно-доминантный

• аутосомно-доминантный

  Данное заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования.
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464
  
  (1)

Правильный ответ: составляет 50% независимо от пола

• составляет 50% независимо от пола

  Данное заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования.
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464
  
  (1)

Правильный ответ: показано патогенетическое

• показано патогенетическое

  Пациенту показан прием гиполипидемических средств, направленных на снижение уровня ХС-ЛПНП и предотвращения развития ССЗ атеросклеротического генеза. Для данного генетического варианта заболевания иные формы терапии не рекомендованы
  
  Семейная гиперхолестеринемия, клинические рекомендации 2018.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Семейная гиперхолестеринемия, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: назначает

• назначает

  Врач-генетик имеет право назначать только патогенетическое лечение, к которому относится гиполипидемическая терапия (Согласно п.3.1.2. Профессионального стандарта "Врач-генетик", утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 марта 2019 года N 142н)
  
  http://fgosvo.ru/uploadfiles/profstandart/02.054.pdf

Правильный ответ: кардиолога

• кардиолога

  Согласно п. 3.1.2. профессионального стандарта "Врач-кардиолог", утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 января 2019 года N 51н, врач этой специальности имеет трудовую функцию - назначение лечения пациентам при семейной гиперхолестеринемии.
  
  http://fgosvo.ru/uploadfiles/profstandart/02.046.pdf

Правильный ответ: не одобрена ни в одной стране

• не одобрена ни в одной стране

  К настоящему моменту генотерапия семейной гиперхолестеринемии, как лечебная процедура не одобрена ни в одной стране.
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с., с.464
  
  (1)

Правильный ответ: родителям и детям пробанда

• родителям и детям пробанда

  Рекомендуется в случае, если у пробанда было проведено молекулярно-генетическое обследование и выявлен патогенный или вероятно-патогенный вариант нуклеотидной последовательности генов LDLR, APOB, PCSK9, проведение генетического каскадного скрининга у родственников пробанда с целью определения у них наличия или отсутствия данного генетического варианта.
  
  Семейная гиперхолестеринемия, клинические рекомендации 2018.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Семейная гиперхолестеринемия, 2018г.
  
  (1)