Пульмонология - кейс 213 — задача № 213

Правильный ответ: развернутого клинического анализа крови

• развернутого клинического анализа крови

  Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
  
  Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12×109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4×109/л, тромбоцитопения <100×1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Пересмотр 2018.
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  При остром респираторном заболевании, вызванном M. pneumoniae, картина крови неинформативна. При пневмонии у большинства пациентов наблюдается нормальный уровень лейкоцитов, в 10–25% случаев лейкоцитоз до 10–20 тыс., возможна лейкопения. В лейкоцитарной формуле повышено количество лимфоцитов, палочкоядерный сдвиг наблюдается редко.
  
  Инфекционные болезни: Национальное руководство под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства»). +
  Микоплазмозы
  
  (1)

Правильный ответ: обзорную рентгенографию органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях

• обзорную рентгенографию органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях

  Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)
  
  Основной рентгенологический признак ВП - локальное снижение воздушности легочной ткани (инфильтрация) за счет накопления воспалительного экссудата в респираторных отделах. Изменения чаще носят односторонний характер, распространяются на один или два бронхолегочных сегмента. Рентгенологическая картина ВП определяется типом инфильтрации легочной ткани и стадией воспалительного процесса.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (2)
  
  Инфильтративные изменения разнообразны: пятнистые, неоднородные и негомогенные, без чётких границ. Локализуются обычно в одной из нижних долей, вовлекая в процесс один или более сегментов; возможна очагово-сливная инфильтрация в проекции нескольких сегментов или доли лёгкого. При инфильтрации, захватывающей долю лёгкого, затруднена дифференциация с пневмококковой пневмонией. Возможны двустороннее поражение, инфильтрация в верхней доле, ателектазы, вовлечение в процесс плевры как в виде сухого плеврита, так и с появлением небольшого выпота, интерлобит.
  
  Инфекционные болезни: Национальное руководство под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства»)
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная пневмония двусторонняя полисегментарная

• Внебольничная пневмония двусторонняя полисегментарная

  Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть вне стационара или позднее 4 нед после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в доме сестринского ухода/отделении длительного медицинского наблюдения ≥14 сут, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
  
  Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3 +
  4.2 Внебольничная пневмония
  
  (1)

Правильный ответ: M.pneumoniae

• M.pneumoniae

  Пневмония, обусловленная M. pneumoniae, наиболее часто диагностируется у лиц молодого возраста, достигая 20–30% числа всех этиологически верифицированных ВП. Наряду со спорадическими случаями наблюдаются и групповые вспышки заболевания, в основном в организованных коллективах. Напротив, в старших возрастных группах ВП, обусловленная M. pneumoniae, диагностируется как исключение (1–3%).
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. ISBN 978-5-4235-0263-8 (т. 2)
  
  (1)
  
  Микоплазменная пневмония характеризуется гриппоподобным продромальным периодом, который проявляется саднением в горле, упорным приступообразным кашлем, лихорадкой неправильного типа, мышечными и головными болями. Кровохарканье и боль в груди являются нетипичными симптомами. Физическое обследование выявляет скудную симптоматику: локально выслушиваются мелкопузырчатые хрипы или незвучная инспираторная крепитация при отсутствии укорочения перкуторного звука. Массивная очагово-сливная инфильтрация, деструкция легочной ткани, плевральный выпот нехарактерны для микоплазменной пневмонии.
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. ISBN 978-5-4235-0263-8 (т. 2)
  
  (2)

Правильный ответ: в стационаре (показана госпитализация)

• в стационаре (показана госпитализация)

  Госпитализация при подтвержденном диагнозе ВП показана при наличии как минимум одного из следующих признаков.
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. ISBN 978-5-4235-0263-8 (т. 2)
  
  (1)
  
  * Данные физикального обследования: частота дыхания ≥30/мин; диастолическое артериальное давление ≤60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; ЧСС ≥125/ мин; температура <35,5 °С или ≥39,9 °С; нарушение сознания.
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. ISBN 978-5-4235-0263-8 (т. 2)
  
  (2)
  
  * Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови <4,0×109/л или >20,0×109/л; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии); pаО2<60 мм рт. ст. и/или pаСО2>50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 сут); гематокрит <30% или гемоглобин <90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. ISBN 978-5-4235-0263-8 (т. 2)
  
  (3)
  
  * Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. ISBN 978-5-4235-0263-8 (т. 2)
  
  (4)

Правильный ответ: нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес. антимикробный препарат (АМП) ≥2 дней и не имеющих других факторов риска

• нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес. антимикробный препарат (АМП) ≥2 дней и не имеющих других факторов риска

  Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О.Ю. Кузнецовой, О.М. Лесняк, Е.В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3
  
  (1)
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: макролидам

• макролидам

  Основным достоинством макролидов является высокая природная активность в отношении «атипичных» микроорганизмов, таких как M. pneumoniae, C. pneumoniae, L.pneumophila. Современные макролиды, к которым относят в первую очередь азитромицин и кларитромицин, характеризуются благоприятным профилем безопасности, удобством приема и отсутствием перекрестной аллергии с β-лактамными антибиотиками. Макролиды используются при лечении легионеллезной пневмонии, являются препаратами выбора при ВП, вызванной M.pneumoniae, C.pneumoniae, C. psittaci.
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Пересмотр 2018.
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)
  
  Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» этиологию ВП (C. pneumoniae, M. pneumoniae).
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. ISBN 978-5-4235-0263-8 (т. 2)
  
  (1)
  
  Препараты выбора у амбулаторных больных при подозрении на первичную атипичную пневмонию (M. pneumoniae, C. pneumoniae) — макролиды. Предпочтение отдают макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин).
  
  Инфекционные болезни: Национальное руководство под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства») ISBN 978-5-9704-1000-4
  
  (1)

Правильный ответ: 14

• 14

  К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие:
  
  * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
  
  * отсутствие интоксикационного синдрома;
  
  * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
  
  * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
  
  * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
  
  * отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме ОГП (при ее выполнении в указанные сроки).
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)
  
  .
  
  Ключевым критерием отмены антибактериальной терапии при нетяжелой ВП является стойкая нормализация температуры тела на протяжении 48–72 ч при положительной динамике других симптомов и отсутствии признаков клинической нестабильности.
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. ISBN 978-5-4235-0263-8 (т. 2)
  
  (1)
  
  Продолжительность терапии составляет 14 дней.
  
  Инфекционные болезни: Национальное руководство под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства») ISBN 978-5-9704-1000-4
  
  (1)

Правильный ответ: через 48-72 часа

• через 48-72 часа

  У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ. Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, ДН.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: снижение температуры тела менее 37,2 С в течение не менее 48 часов, прекращение отделения гнойной мокроты, положительная динамика по рентгенограммам легких

• снижение температуры тела менее 37,2 С в течение не менее 48 часов, прекращение отделения гнойной мокроты, положительная динамика по рентгенограммам легких

  К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие:
  
  * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
  
  * отсутствие интоксикационного синдрома;
  
  * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
  
  * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
  
  * количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
  
  * отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме ОГП (при ее выполнении в указанные сроки).
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: респираторные фторхинолоны

• респираторные фторхинолоны

  Респираторные фторхинолоны являются препаратами выбора при болезни легионеров, наряду с макролидами могут использоваться при лечении ВП, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: КТ органов грудной клетки

• КТ органов грудной клетки

  У части больных ВП рентгенологическая картина не типична или клинические проявления, сходные с пневмонией, обусловлены другим патологическим процессом. В этих случаях полезными могут быть другие методы лучевой диагностики, в первую очередь КТ органов грудной полости.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)
  
  Показания к КТ:
  
  * Отсутствие изменений в легких на рентгеновских снимках у пациента с вероятным диагнозом пневмонии.
  
  * Нетипичные для ВП изменения на рентгенограммах.
  
  * Рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц (в обоих случаях причиной повторного возникновения или длительного сохранения изменений в легочной ткани может являться стеноз крупного бронха, обусловленный, в том числе, и злокачественным новообразованием).
  
  Стандарт для исследования лёгких - спиральная КТ. Стандартное томографическое исследование в режиме лёгочного сканирования с толщиной среза 10 мм дополняют КТ высокого разрешения.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (2)