Фтизиатрия - кейс 100 — задача № 100
Пациентка С., 15 лет школьница обратилась к участковому фтизиатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка С., 15 лет школьница обратилась к участковому фтизиатру.
Жалобы
Жалуется на слабость, ухудшение аппетита, периодическое откашливание светлой слизистой мокроты в небольшом количестве, познабливание с повышением температуры тела по вечерам до 37,3 – 37,8ºС, повышенную потливость во сне и при незначительной физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Две недели назад температура тела поднялась до 39,5ºС, появился кашель с отделением слизистой мокроты, нерезкие боли в правой половине грудной клетки, головная боль.
По рекомендации «знакомого» бабушка больной пролечила пациентку в домашних условиях в течение 10 дней цефтриаксоном внутримышечно с применением жаропонижающих средств, настоев отхаркивающих трав и поливитаминов.
От проводимой терапии эффекта не наблюдалось.
Вызвали участкового врача.
При флюорографическом исследовании органов грудной клетки были выявлены изменения.
Пациентка направлена в противотуберкулезный диспансер.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально.
Место жительства: Проживает вместе с матерью и бабушкой пенсионного возраста в однокомнатной квартире.
Вакцинация: вакцинирована в роддоме, имеется один поствакцинальный рубчик диаметром 5 мм. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л: в возрасте 1 года – папула 10 мм, 2 лет – 8 мм, 3 лет – 4 мм, 4 – 5 лет – гиперемия, 6 лет – папула с везикулой 12 мм.
Проведенные в этом возрасте анализы клинического минимума и обзорная рентгенография органов грудной клетки патологических изменений не выявили.
Больная в течение месяца принимала с профилактической целью изониазид из расчёта 10 мг на 1 кг массы тела. В последующие годы туберкулиновые реакции на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л – нормергические, Диаскинтест – отрицательный.
Аллергический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Температура 37,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Грудная клетка – правильной формы. Справа над остью лопатки усилено голосовое дрожание, укорочение перкуторного лёгочного звука, при аускультации после покашливания на вдохе выслушиваются влажные средне-пузырчатые хрипы. ЧДД 18 в 1 мин.
Тоны сердца чистые, ритм правильный. Пульс 90 в 1 мин., АД - 100/60 мм. рт. ст.
Печень пальпируется из-под края реберной дуги на 2 см. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации.
Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Min | Max | Результат | |
| Гематокрит | 31 | 44 | 35 | % |
| Гемоглобин | 120 | 150 | 111 | г/л |
| Эритроциты | 4,1 | 4,26 | 3,82 | Млн/мкл |
| Тромбоциты | 156 | 408 | 230 | Тыс/мкл |
| Лейкоциты | 4,5 | 13 | 10,4 | Тыс/мкл |
| Нейтрофилы | 60 | % | палочкоядерные | |
| 1 | 5 | 11 | % | сегментоядерные |
| 45 | 60 | 64 | % | Лимфоциты |
| 25 | 40 | 11,4 | % | Моноциты |
| 0 | 13 | 18 | % | Базофилы |
| 0 | 1 | 0 | % | Эозинофилы |
| 0,5 | 5 | 2 | % | СОЭ |
| 2 | 10 | 27 | мм/ч |
Общий анализ мочи
Клинический анализ мочи: удельный вес 1010, реакция кислая, белок-0,11, лейкоциты – 2-5 в п/зр.,эритр.- един. в препарате, цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.
Исследование мокроты на КУМ методом световой микроскопии
Люминесцентная микроскопия № 3: КУМ(+) обнаружена
Исследование глюкозы крови
Глюкоза крови – 4,1 ммоль/л
Результаты инструментальных методов обследования
КТ органов грудной клетки, рентгенограмма
{nbsp}
На серии срезов мультиспиральной компьютерной томограммы в правом лёгочном поле определяется тень треугольной формы, занимающая весь задний сегмент с основанием на грудной клетке и вершиной у корня легкого. Нижняя граница тени четкая, верхняя - расплывчатая, постепенно переходящая в здоровую легочную ткань. В структуре тени – участок просветления, в S1, S3, S6, S10 сегментах правого и S3, S6 левого лёгкого - мелкоочаговые тени высокой и средней степени интенсивности.
Диагностическая проба с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным в стандартном разведении
диаскинтест- папула 17 мм
Проба Манту с 2 ТЕ
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л- папула 21 мм
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез (перисциссурит) верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты на КУМ методом световой микроскопии; общий анализ крови; общий анализ мочи
- исследование мокроты на КУМ методом световой микроскопии
Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях муниципального уровня.
Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Глава VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организация, стр. 26. - общий анализ крови
Лабораторная диагностика на этапе постановки диагноза: Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы… в анализе крови могут быть умеренные проявления в виде снижение гемоглобина, лейкоцитоза, лимфопении.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей». – 2020 г. Раздел 2. Диагностика.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей, 2020 г. - общий анализ мочи
Лабораторная диагностика на этапе постановки диагноза: Рекомендуется провести общий анализ мочи. В анализе мочи может определяться белок, повышенное содержание лейкоцитов и эритроцитов, что диктует необходимость исключения туберкулеза почек.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей». – 2020 г. Раздел 2. Диагностика.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей, 2020 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: диагностическая проба с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным в стандартном разведении; проба Манту с 2 ТЕ; КТ органов грудной клетки, рентгенограмма
- диагностическая проба с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным в стандартном разведении
Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях.В медицинских организациях муниципального уровня. Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 26. - проба Манту с 2 ТЕ
Проба Манту с 2 ТЕ применяется для проведения не только массовой, но и индивидуальной иммунодиагностики. Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 23. - КТ органов грудной клетки, рентгенограмма
Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография … Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются…обзорная рентгенография органов грудной клетки. Компьютерная томография является необходимым обследованием при любых сомнениях в интерпретации изменений на обзорной рентгенограмме.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 17, 26.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез (перисциссурит) верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+)
- Инфильтративный туберкулез (перисциссурит) верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+)
Диагноз поставлен на основании жалоб: слабость, ухудшение аппетита, периодическое откашливание светлой слизистой мокроты в небольшом количестве, познабливание с повышением температуры тела по вечерам до 37,3 – 37,8º С, повышенную потливость во сне и при незначительной физической нагрузке. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л- папула 21 мм. Диаскинтест- папула 17 мм, свидетельствует о наличие в организме вирулентных штаммов МБТ. На серии срезов мультиспиральной компьютерной томограммы в правом лёгочном поле определяется тень треугольной формы, занимающая весь задний сегмент с основанием на грудной клетке и вершиной у корня легкого. Нижняя граница тени четкая, верхняя - расплывчатая, постепенно переходящая в здоровую легочную ткань. В структуре тени – участок просветления, в S1, S3, S6, S10 сегментах правого и S3, S6 левого лёгкого - мелкоочаговые тени высокой и средней степени интенсивности. Метод ПЦР- обнаружены ДНК МБТ чувствительные к H.R.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Разделы Классификация и Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легочное кровотечение и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, амилоидоз, свищи
- легочное кровотечение и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, амилоидоз, свищи
Осложнения туберкулеза: Легочное кровотечение и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Разделы Классификация и Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неспецифическими пневмониями, эозинофильной пневмонией, микозами
- неспецифическими пневмониями, эозинофильной пневмонией, микозами
Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулёза проводится с заболеваниями, которые рентгенологически характеризуются наличием затемнения легочного поля.
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007- С. 406.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _M. tuberculosis_
- _M. tuberculosis_
Mycobacterium tuberculosis complex включает Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum. Большинство случаев заболевания туберкулезом вызываются Mycobacterium tuberculosis
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 1.2.1.Этиология
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первый
- первый
Первый режим химиотерапии назначается всем больным с бактериовыделением с установленной чувствительностью к рифампицину и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 35.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол используются при лечении больных туберкулёзом по I режиму химиотерапии
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 35.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: витамины группы В, гепатопротекторы , антиоксиданты
- витамины группы В, гепатопротекторы , антиоксиданты
Витаминотерапия при лечении туберкулёза применяется с целью восстановления необходимых резервов, гиповитаминоз усугубляется при приеме противотуберкулёзных препаратов. Гепатопротекторы используются для профилактики и лечения гепатотоксических реакций на противотуберкулезные препараты. Антиоксиданты назначают на фоне избытка продуктов перекислого окисления липидов у больных туберкулёзом
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- С. 451-457.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Длительность фазы продолжения по I режиму химиотерапии составляет не менее 4 месяцев
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
Пациентка является бактериовыделителем, но проживает в благоустроенной квартире без детей и подростков
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 5. Профилактика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV A
- IV A
В IV (А) группе диспансерного наблюдения относятся лица, находящиеся или находившиеся в контакте с больным туберкулезом по месту жительства (месту пребывания), месту работы или учебы,
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 5. Профилактика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
https://base.garant.ru/72275106/
Приказ МЗ РФ от 13.03.2019 N 127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулёзом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулёза, а также с лицами с подозрением на туберкулёз и излеченными от туберкулёза» Приложение №3, стр. 8.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)