Терапия - кейс 975 — задача № 975

Больная 58 лет обратилась в поликлинику

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная 58 лет обратилась в поликлинику

Жалобы

на нарушение глотания, чувство кома за грудиной после еды, стойкой изжоги, усиливающейся в горизонтальном положении, общую слабость, отеки кистей, периодическую потерю чувствительности и выраженную бледность кончиков пальцев рук на холоде.

Анамнез заболевания

Отеки кистей, периодическая потеря чувствительности и выраженная бледность кончиков пальцев рук на холоде беспокоят длительное время, к врачам не обращалась. Месяц назад появилось нарушение глотания, чувство кома за грудиной после еды, стойкой изжоги, усиливающейся в горизонтальном положении

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия.
* Наследственность: отец умер в возрасте 56 лет.
* Вредные привычки: курит 1/2 пачки сигарет в день, алкоголь не употребляет

Объективный статус

При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. При осмотре кожных покровов обращают на себя внимание отечные мягкие ткани кистей рук, кожа пальцев кистей не собирается в складку. В области рта отмечается складчатость кожи и небольшие телеангиэктазии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий - 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Число сердечных сокращений - 76 в минуту. Артериальное давление - 115/75 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Результаты лабораторных методов обследования

Антинуклеарный фактор

Исследование	Результат	Единицы	Референсные значения
Антинуклеарный фактор	1:640	Титр	<1:160

Определение ревматоидного фактора

Вариант-норма

Результаты инструментальных методов обследования

Мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки

ЛЕГКИЕ: легкие без очаговых и инфильтративных изменений. Трахея и крупные бронхи не изменены. Плеврального выпота не выявлено.

СРЕДОСТЕНИЕ: средостение не расширено, в полости перикарда выпота нет.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: внутригрудные и подмышечные лимфоузлы не увеличены.

МЯГКИЕ ТКАНИ грудной стенки не изменены.

КОСТНЫЕ СТРУКТУРЫ: без патологических изменений.

Исследование функции внешнего дыхания

Показатели	Значения
ЖЕЛ - жизненная емкость легких	> 80%
ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких	> 80%
МВЛ - объем максимальной вентиляции легких	> 80%
ООЛ - остаточный объем легких	>75%
ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сек (л)	> 75%
ОФВ1/ФЖЕЛ - объем форсированного выдоха в %% к ФЖЕЛ	> 75%
МОС25-75% - объемная форсированная скорость выдоха в интервале 25-75% ФЖЕЛ	> 75%
ПОС - пиковая объемная форсированная скорость выдоха	> 80%
МОС25% - объемная форсированная скорость выдоха интервале 25% ФЖЕЛ	> 80%
МОС50% - объемная форсированная скорость выдоха интервале 50% ФЖЕЛ	> 80%
МОС75% - объемная форсированная скорость выдоха интервале 75% ФЖЕЛ	> 80%

Рентгенография пищевода с барием

при наполнении барием пищевод расширен, частично заполнен воздухом, прохождение бариевой смеси замедлено, стенки пищевода после опорожнения не спадаются.

Эхокардиография

Протокол эхокардиографии:

Аорта – 29 мм, уплотнена, не расширена (норма до 37 мм).

Левое предсердие - 32мм (норма 20-40 мм).

Полость левого желудочка КДР ЛЖ- 46 мм (норма до 55 мм),

КСР ЛЖ- 32 мм (норма до 38 мм).

Сократительная функция левого желудочка нормальная,

ФВ – 60 % (норма более 55%).

Нарушение локальной сократимости нет.

Диастолическая функция миокарда левого желудочка не нарушена.

Межжелудочковая перегородка ТМЖП 12 мм (норма до 11 мм).

Задняя стенка левого желудочка: ТЗСЛЖ 11 мм (норма до 11 мм).

Аортальный клапан: створки не уплотнены.

Амплитуда раскрытия норма (более 15 мм).

Митральный клапан: створки не уплотнены. Противофаза есть (движение створок разнонаправленное).

Правое предсердие: 14,9 см2 (норма 18см2).

Правый желудочек: 29 мм (норма апикально до 40 мм).

Толщина передней стенки правого желудочка норма (до 5 мм).

Легочная артерия 25 мм (норма не более 25 мм).

Систолическое давление в легочной артерии: 40 мм рт.ст. (норма до 30 мм рт.ст.)

Признаки недостаточности клапана: митрального - 0-1ст, трикуспидального -0-1ст.

Реакция нижней полой вены на фазы дыхания более 50% (норма более 50%).

Заключение из исходной задачи