Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 190 — задача № 190
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Мужчина 54 года на приеме у врача общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 54 года на приеме у врача общей практики.
Жалобы
* приступы удушья с дистанционными сухими хрипами до 7-8 раз в сутки, в том числе до 2-3 раз в ночные часы,
* одышка смешанного характера при минимальной физической нагрузке (подъем менее 2-х этажей),
* малопродуктивный приступообразный мучительный кашель с вязкой желтоватой мокротой,
* общая слабость.
Анамнез заболевания
Больным себя считает более 20 лет, когда появилась одышка, кашель. Сначала наблюдался с диагнозом «хронический бронхит», 10 лет назад установлен диагноз «бронхиальная астма». Наблюдается у терапевта по месту жительства. Обострение ежегодно 2-3 раза в год, в осенне-весенний период. Амбулаторно принимает формотерол в комбинации с будесонидом 12/400 по 1 дозе 2 раза в день, тиотропий бромид 5 мкг в сутки, фенотерол в комбинации с ипратропия бромид при удушье.
Анамнез жизни
* Работает инженером.
* Перенесенные заболевания: ЖКБ. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, контакты с инфекционными больными отрицает.
* Аллергологический анамнез: не отягощен.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Масса тела 84 кг, рост 161 см, ИМТ =32,4 кг/м2. Телосложение гиперстеническое. Язык обложен белым налетом. Кожные покровы физиологической окраски. Высыпаний нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Грудная клетка не деформирована. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, при перкуссии над легкими ясный легочной звук, при аускультации дыхание с удлиненным выдохом, единичные свистящие хрипы по передней поверхности грудной клетки. Шум трения плевры нет. ЧДД 20. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/100 мм рт.ст. ЧСС 80 уд. в мин. Перкуторно границы сердца не увеличены. Живот мягкий безболезненный. Симптом раздражения брюшины нет. Стул и диурез без особенностей.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 5,2 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 144 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 32 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,99 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 89 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 29 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 34,5 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 2 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 220 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 7,9 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 58 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 8 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 24 |
| 19-37 | Моноциты, % | 6 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 14 |
| м.2-10 |
Общий анализ мокроты
| *Показатель* | *Результат* | *Нормальные значения* |
| Количество | 4 мл | 10-100 в сутки |
| Запах | нет | нет |
| Цвет | сероватый | бесцветный |
| Характер | слизистый | слизистый |
| Примеси | нет | нет |
| Консистенция | вязкая | жидкая |
| Эпителий плоский | 2-3 в п/зр. | < 25 кл. |
| Эпителий альвеолярный | нет | нет |
| Волокна | нет | нет |
| Лейкоциты | 2-3 в п/зр. | нет |
| Эритроциты | нет | нет |
| Эозинофилы | 35 в п/зр. | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены | нет |
| Прочая флора | нет | нет |
| Спирали Куршмана | + | нет |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | +++ | нет |
| Клетки с признаками атипии | нет | нет |
Глюкоза плазмы в крови (натощак)
| *Показатель* | *Результат* | *Нормальные значения* |
| Глюкоза (ммоль/л) | 4,3 | 4,1-6,1 |
IgE общий
| *Показатель* | *Результат* | *Нормальные значения* |
| IgE (мг\л) | 0,2 | менее 0,3 |
Результаты инструментального метода обследования
Спирометрия с бронходилататором
| *Показатель* | *Значение* | *% к должному* |
| ЖЕЛ | 3,75 л | 78% |
| ФЖЕЛ, л | 2,98 л | 63% |
| ОФВ1, л | 3,80 л | 61% |
| ОФВ1/ФЖЕЛ,% | 79,4% |
После пробы с бронхолитиком:
| *Показатель* | *Значение* | *% к должному* |
| ЖЕЛ | 4,77 л | 82% |
| ФЖЕЛ, л | 4,60 л | 70% |
| ОФВ1, л | 4,00 л | 79% |
| ОФВ1/ФЖЕЛ,% | 92,4% |
Прирост ОФВ1 составляет 29,5%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Неаллергическая бронхиальная астма средней степени тяжести, частично контролируемая
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: IgE общий; общий анализ крови; общий анализ мокроты
- IgE общий
Рекомендовано исследование уровня общего иммуноглобулина Е в крови с при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью определения наличия аллергического воспаления и диагностики фенотипа астмы, а также при отборе пациентов для терапии омализумабом** специфических иммуноглобулинов Е в крови и комплексной оценке эффективности терапии омализумабом**
Клинические рекомендации, 2021. Бронхиальная астма
(1) - общий анализ крови
Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам при первичной диагностике и в динамике с целью оценки эозинофильного воспаления, а также при отборе пациентов для лечения ГИБП
Клинические рекомендации, 2021. Бронхиальная астма
(1) - общий анализ мокроты
В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать уровень эозинофилов в мокроте.
Клинические рекомендации, 2021. Бронхиальная астма
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спирометрия с бронходилататором
- спирометрия с бронходилататором
У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов
Клинические рекомендации, 2021. Бронхиальная астма
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Неаллергическая бронхиальная астма средней степени тяжести, частично контролируемая
- Неаллергическая бронхиальная астма средней степени тяжести, частично контролируемая
На основании жалоб на приступы удушья, возникающие ежедневно, анамнеза: диагностика заболевания в возрасте после 30 лет, отсутствие других аллергических заболеваний у пациента, лабораторных данных эозинофилия, эозинофилы в мокроте, по данным спирометрии с бронходилататором.
Клинические рекомендации, 2021. Бронхиальная астма
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.
Клинические рекомендации, 2021. Бронхиальная астма
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов и длительнодействующие β2-агонисты
- низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов и длительнодействующие β2-агонисты
Предпочтительная терапия: низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов и длительнодействующие β2-агонисты
Клинические рекомендации, 2021. Бронхиальная астма
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Ступень 3. Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов и длительнодействующих β2-агонистов как поддерживающая терапия и короткодействующих β2-агонистов по потребности.
Клинические рекомендации, 2021. Бронхиальная астма
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 92
- 92
Пациентам со снижением сатурации крови кислородом (SpO₂)≤92% рекомендуется проводить исследование газов артериальной крови.
Клинические рекомендации, 2021. Бронхиальная астма
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: муколитиков
- муколитиков
У больных с обострением БА не рекомендуется применение следующих препаратов и методов: муколитики; тиопентал, кинезиотерапия, введение больших объемов жидкости, антибиотики, бронхоальвеолярный лаваж, плазмаферез.
Клинические рекомендации, 2021. Бронхиальная астма
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ожирение 1 степени
- ожирение 1 степени
У пациента ИМТ =32,4 кг/м2, что соответствует ожирению 1 степени.
Лечение морбидного ожирения у взрослых, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: делать 1 раз в год
- делать 1 раз в год
Всем пациентам с БА средней и тяжелой степенью тяжести рекомендовано проводить противогриппозную вакцинацию каждый год
Клинические рекомендации, 2018. Бронхиальная астма
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III а
- III а
IIIа группа здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании
Приказ Минздрава России от 13.03.2019 N 124н"Об утверждении порядка проведенияпрофилактического медицинского осмотра идиспансеризации определенных группвзрослого населения"(Зарегистрировано в Минюсте России24.04.2019 N 54495)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 раза в год
- 2 раза в год
Кратность ежегодного посещения врача-пульмонолога в рамках диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой средней степени тяжести составляет 2 раза и определяется разработанным алгоритмом для пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)