Пульмонология - кейс 438 — задача № 438
Пациент 72-х лет госпитализирован в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 72-х лет госпитализирован в отделение пульмонологии.
Жалобы
Кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышка в покое и при незначительной физической нагрузке, общая слабость, повышение температуры до 37,4°С, отеки на ногах.
Анамнез заболевания
В течение многих лет курит 1 – 1,5 пачки сигарет в день. Кашель с мокротой беспокоит многие годы, что связывал с курением. Около 10 лет стала беспокоить одышка и свистящее дыхание при нагрузке и по ночам. К врачу впервые обратился 10 месяцев назад. Тогда же был госпитализирован в связи с прогрессированием симптомов, на фоне лечения почувствовал некоторое улучшение, после выписки использовал беродуал при усилении одышки, других рекомендованных препаратов не принимал. В течение полугода стал замечать отеки на ногах. Ухудшение самочувствия в течение 10 дней, после переохлаждения: повысилась температура до 37,5 – 37,2°С, увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, наросла одышка, в связи с чем использовал ингаляции беродуала до 6 раз в сутки. Лечился самостоятельно – отхаркивающими травами, принимал таблетки бромгексина. В связи с выраженной одышкой вызвал «скорую», доставлен в стационар.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, в юности болел пневмонией.
* Работал на стройке, многие годы имел контакт со строительной пылью, красками.
* Алкоголь употребляет умеренно. Курение - 1-1,5 пачки сигарет в день (ИК 40 пачек/лет).
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Туберкулез у себя и родственников отрицает.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Вес 67 кг, рост 170 см. ИМТ 19,5 кг/м². Температура 37,6°С. Отмечается цианотичность лица, кистей рук, набухание шейных вен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 110 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 2,5 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, размеры по Курлову 12-10-9. Отеки стоп, нижней трети голеней, кожа сухая, истонченная, с участками пигментации. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 3-4 степень выраженности одышки, по CAT 32 балла
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *01.08.19* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 148 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 10,5 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,9 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 250,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 10 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 2,0 |
| Нейтрофилы пал., % | 1 - 6 | 8 |
| Нейтрофилы сегм.% | 47 - 72 | 78 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 2 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 27 |
Общий анализ мокроты
| количество | скудная |
| цвет | желто-зеленый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизисто-гнойный |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 40 – 50 в поле зрения |
| эритроциты | 1-2 в поле зрения |
| эозинофилы | не обнаружены |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | 10-15 в поле зрения |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | кокковая флора +++ |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Определение прокальцитонина
0,03 нг/мл (норма менее 0,05 нг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Имеется усиление и деформация легочного рисунка. Эмфизема.
Пульсоксиметрия
SpO2 88%
Спирометрия с бронходилатационным тестом
ЖЕЛ–72% должного, ФЖЕЛ – 58%, ОФВ1–47%, ОФВ1/ФЖЕЛ- 0,63. Прирост ОФВ1 после ингаляции 4-х доз сальбутамола – 5% от исходного показателя.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ с выраженными симптомами, бронхитический фенотип, обострение. ДН 2 ст. Хроническая легочная гипертензия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; развернутый общий анализ крови
- общий анализ мокроты
Для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, оценки степени гнойности мокроты (как критерия назначения антибактериальной терапии).
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - развернутый общий анализ крови
Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорную рентгенографию органов грудной полости; спирометрию с бронходилатационным тестом; пульсоксиметрию
- обзорную рентгенографию органов грудной полости
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - спирометрию с бронходилатационным тестом
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей. При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - пульсоксиметрию
Всем пациентам рекомендуется пульсоксиметрия для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: правожелудочковой недостаточностью (хроническое легочное сердце)
- правожелудочковой недостаточностью (хроническое легочное сердце)
Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии ПЖ и в итоге — к легочному сердцу и правожелудочковой недостаточности. Подъем давления в яремных венах и наличие небольших отеков на голеностопных суставах являются наиболее частыми признаками, по которым судят в клинической практике о наличии легочного сердца.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
(1)
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографию
- эхокардиографию
Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ с выраженными симптомами, бронхитический фенотип, обострение. ДН 2 ст. Хроническая легочная гипертензия
- ХОБЛ с выраженными симптомами, бронхитический фенотип, обострение. ДН 2 ст. Хроническая легочная гипертензия
Длительное воздействие неблагоприятных профессиональных факторов, курение, многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, эмфизема легких рентгенологически характерны для ХОБЛ. Клинические признаки правожелудочковой недостаточности - признаки декомпенсации кровообращения по большому кругу кровообращения – свидетельствуют о ХЛС в стадии декомпенсации.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III, тяжелая
- III, тяжелая
Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ:
I ст. Легкая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 80%
II ст. Среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80%
III ст. Тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 < 50%
IV ст. Крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
У пациента ОФВ1/ФЖЕЛ 64%, ОФВ1 47%, что соответствует 3 стадии (тяжелой степени) ХОБЛ
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Е
- Е
Наличие госпитализации 10 месяце назад свидетельствует о принадлежности данного пациента к группе Е ХОБЛ.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в каждые 6-8 ч
- амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в каждые 6-8 ч
Пациенту ХОБЛ III cд в качестве препаратов 1-й линии рекомендованы либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин).
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилататор короткого действия через небулайзер
- бронходилататор короткого действия через небулайзер
Больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие
антихолинергические препараты (ипратропий).
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перорально 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
- перорально 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС. Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекращение курения
- прекращение курения
Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы. Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа
- гриппа
Больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется вакцинация против гриппа
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)