Пульмонология - кейс 437 — задача № 437

Правильные ответы: определение газов артериальной крови и кислотно-основного состояния; коагулограмма; биохимическое исследование крови с определением маркеров повреждения миокарда; клинический анализ крови

• определение газов артериальной крови и кислотно-основного состояния

  При наличии острой ДН с SрO2 < 90% по данным пульсоксиметрии и во всех случаях тяжелой ВП рекомендуется: Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония , 2018
  
  (1)

• коагулограмма

  При тяжелой ВП рекомендуется: Коагулограмма с определением протромбинового времени, МНО, АЧТВ.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония , 2018
  
  (1)

• биохимическое исследование крови с определением маркеров повреждения миокарда

  Госпитализированным больным ВП рекомендуется:
  Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония , 2018
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем больным внебольничной пневмонией рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония , 2018
  
  (1)

Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; пульсоксиметрию; электрокардиографию

• рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
  Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония , 2018
  
  (1)

• пульсоксиметрию

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
  пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония , 2018
  
  (1)

• электрокардиографию

  Инструментальная диагностика при ВП включает лучевые методы исследования (рентгенография, компьютерная томография органов грудной полости), пульсоксиметрию, ультразвуковые исследования, фибробронхоскопию, электрокардиографическое исследование (ЭКГ).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония , 2018
  
  (1)

Правильный ответ: Основной диагноз: Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого тяжелого течения. +
Осложнение: Острая дыхательная недостаточность 2 ст.

• Основной диагноз: Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого тяжелого течения. +
  Осложнение: Острая дыхательная недостаточность 2 ст.

  Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого с ОДН 2 ст. установлена на основании:
  
  1) тотальной однородной инфильтрации S6-S10 правого легкого;
  
  2) повышения острофазовых показателей: выраженный лейкоцитоз (16.2* 109/л), повышение СРБ до 120 мг/л;
  
  3) остро возникшей лихорадки в начале заболевания (t=38.5°С);
  
  4) наличия кашля с мокротой
  
  Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации. 2018 г.
  
  (1)
  
  Дыхательная недостаточност: SpO2=85%, PaO2 = 50 мм рт.ст. - соответствует 2 степени тяжести.
  
  Респираторная медицина / руководство под ред. А. Г. Чучалина - М.: «Литтерра», 2017, том 3, Дыхательная недостаточность Классификация
  
  (1)

Правильный ответ: гипоксемической (паренхиматозной)

• гипоксемической (паренхиматозной)

  Классификация ДН по типам имеет клиническое значение. ДН I типа (гипоксемическая, паренхиматозная ДН) относится к случаям поражения непосредственно паренхимы легких; ДН II типа (гиперкапническая, вентиляционная ДН) — вентиляционного аппарата.
  
  Респираторная медицина / руководство под ред. А. Г. Чучалина - М.: «Литтерра», 2017, том 3, Дыхательная недостаточность Классификация
  
  (1)

Правильный ответ: жаропонижающих препаратов

• жаропонижающих препаратов

  Пациенты с ВП могут получать парацетамол и НПВС в качестве жаропонижающих ЛС или аналгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония , 2018
  
  (1)

Правильный ответ: < 55; < 88%

• < 55; < 88%

  Острая ДН является ведущей причиной летальности пациентов с ВП, в связи с чем адекватная респираторная поддержка – важнейший компонент лечения данной группы пациентов. Респираторная поддержка показана всем пациентам с ВП при РаО2 < 55 мм рт.ст. или SрO2 < 88% (при дыхании воздухом)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. Внебольничная пневмония , 2018
  
  (1)

Правильный ответ: ОРИТ; кардио- и вазотропных

• ОРИТ; кардио- и вазотропных

  Критерии IDSA/ATS, определяющие показания к госпитализации в ОРИТ
  
  *«Большие» критерии:*
  
  * Выраженная ДН, требующая ИВЛ
  * Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)
  
  *«Малые» критерии 1:*
  
  * ЧДД > 30/мин
  * РаО2/FiO2 ≤ 250
  * Мультилобарная инфильтрация
  * Нарушение сознания
  * Уремия (остаточный азот мочевины 2 ≥ 20 мг/дл)
  * Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л)
  * Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л)
  * Гипотермия (<36°C)
  * Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии
  
  Клинические рекомендации Внебольничная пневмония МЗРФ, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: частота дыхательных движений >35 в минуту

• частота дыхательных движений >35 в минуту

  Универсальные показания для проведения НВЛ при ОДН:
  
  * PaCO2 >45 мм рт.cт., pH <7,35;
  * PaO2/FiO2 <200;
  * частота дыхательных движений >35 в минуту;
  * одышка в покое;
  * парадоксальное дыхание.
  
  При наличии трех из пяти этих критериев показано проведение НВЛ вне зависимости от причины данного состояния.
  
  Респираторная медицина / руководство под ред. А. Г. Чучалина - М.: «Литтерра», 2017, том 3. Дыхательная недостаточность.
  
  (1)

Правильный ответ: частота дыхательных движений более 30 в минуту

• частота дыхательных движений более 30 в минуту

  Критерии IDSA/ATS, определяющие показания к госпитализации в ОРИТ
  
  *«Большие» критерии:*
  
  * Выраженная ДН, требующая ИВЛ
  * Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)
  
  *«Малые» критерии1:*
  
  * ЧДД > 30/мин
  * РаО2/FiO2 ≤ 250
  * Мультилобарная инфильтрация
  * Нарушение сознания
  * Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл)
  * Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л)
  * Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л)
  * Гипотермия (<36°C)
  * Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии
  
  Клинические рекомендации Внебольничная пневмония МЗРФ, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: АД сист < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин

• АД сист < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин

  Показания к ИВЛ при острой ДН на фоне ВП
  
  *Абсолютные:*
  
  * Остановка дыхания
  * Нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение
  * Нестабильная гемодинамика (АД сист < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин)
  
  *Относительные:*
  
  * ЧДД >35/мин
  * РаО2/FiО2 < 150 мм рт.ст.
  * Повышение РаСО2 > 20% от исходного уровня
  * Нарушение сознания
  
  Клинические рекомендации Внебольничная пневмония МЗРФ, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: PaO2 < 75 мм рт. ст.; PaCO2 > 45 мм рт. ст.

• PaO2 < 75 мм рт. ст.; PaCO2 > 45 мм рт. ст.

  ДН определяется при снижении парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2) ниже 75 мм рт.ст. и при росте парциального давления углекислого газа (PaCO2) выше 45 мм рт.ст.
  
  Респираторная медицина / руководство под ред. А. Г. Чучалина - М.: «Литтерра», 2017, том 3. Дыхательная недостаточность. Определение.
  
  (1)

Правильный ответ: 40–59 и 76-89

• 40–59 и 76-89

  Классификация дыхательной недостаточности в зависимости от степени гипоксемии
  
  [cols=",,^"]
  |===
  |Степень дыхательной недостаточности |paO2, мм рт.ст. |SaO2,%
  |Норма | ≥80 | ≥95
  |1 | 60–79 | 90–94
  |2 | 40–59 |75–89
  |3 | <40 |<75
  |===
  
  {nbsp}
  
  Респираторная медицина / руководство под ред. А. Г. Чучалина - М.: «Литтерра», 2017, том 3. Дыхательная недостаточность. Классификация.
  
  (1)