Гериатрия - кейс 148 — задача № 148
Женщина 75 лет на амбулаторном приёме.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 75 лет на амбулаторном приёме.
Жалобы
На отёк и боли в коленном суставе справа, появляются в покое, усиливаются при нагрузке и движениях, при ходьбе, стартовые боли, ночные боли, болезненность усиливается при спуске по лестнице.
Анамнез заболевания
Факт травмы отрицает, в течении 20 лет страдает двусторонним гонартрозом, лечилась амбулаторно, с временным эффектом. После длительной ходьбы боли в правом коленном суставе резко усилились, появилось ограничение движений и хромота.
Анамнез жизни
Хронические заболевания: ревматизм в детстве, артериальная гипертензия. Гинекологический анамнез: в менопаузе. Гемотрансфузии не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые розовые, влажные. Питание повышено. Дыхание везикулярное, проводится по всем лёгочным полям. Хрипы: отсутствуют. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 72 в мин. АД 130/90 мм рт. ст.
Локальный статус: Умеренный отёк правого коленного сустава, дефигурация обоих коленных суставов, кровоподтёков нет, выпот в правом коленном суставе, в верхнем завороте не напряженный. Пальпация правого коленного сустава болезненна по суставной щели и в подколенной области, болезненность в проекции наружного и внутреннего мениска, наружной и внутренней боковой связки, в проекции внутреннего мыщелка большеберцовой кости, в проекции верхнего полюса надколенника. Симптом Байкова: отрицательный. Симптомы МакМюррея, Брагарда, Лахмана: отрицательно. Движения в левом коленном суставе в полном объёме (180° - 80°) в правом коленном суставе ограничены в объёме из-за боли (175° - 90°) сгибание в суставе более 110° болезненно, ротация кнутри малоболезненна. Признаки гипермобильности отсутствуют. Симптом выдвижного ящика отрицателен. Опороспособность конечности сохранена. Нарушения чувствительности на стопе нет. Пульсация на магистральных артериях стопы и на бедренной, подколенной артериях живая, симметричная. Обе стопы уплощены, продольный свод высокий поперечный свод обеих стоп снижен, передние отделы распластаны, небольшая болезненность в области головок 2-3 плюсневых костей справа и слева. Вальгусное отклонение 1 пальца стоп. Ось остальных пальцев стоп сохранена. Движения в 1 пальцах ограничены. Движения в остальных пальцах стоп сохранены. Трофических расстройств на стопах нет
Результаты обследования
Рентгенография коленных суставов
На рентгенограмме: без свежей костно-травматической патологии, выраженное сужение суставной щели, субхондральный склероз; остеофиты по краям суставных поверхностей обоих коленных суставов.
Рентгеновская денситометрия
Область исследования: шейка бедренной кости.
Содержание костного минерала (ВМС): 4.06 гр.
Площадь сканируемой поверхности: 5,36 см2
Т-критерий(neck): -1
Z-критерий(neck): -0.8
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Двусторонний гонартроз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенография коленных суставов
- рентгенография коленных суставов
Рекомендована рентгенография коленного сустава как наиболее простой скрининговый метод обследования больных с ГА для оценки стадии развития заболевания и определения его этиологического типа
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Гонартроз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с целью дифференциального диагноза синовита
- с целью дифференциального диагноза синовита
Исследование синовиальной жидкости рекомендуется проводить только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза (подозрение на воспалительное заболевание суставов или инфекционный артрит, или микрокристаллические артриты)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Гонартроз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Двусторонний гонартроз
- Двусторонний гонартроз
Типичными симптомами ОА коленного сустава являются: возникновение боли при ходьбе, нарастание боли к концу дня, уменьшение после отдыха, «стартовые» боли». Объективное обследование выявляет пальпаторную болезненность в проекции суставной щели, максимально выраженную в области поражённого отдела коленного сустава.Рентгенологические признаки ОА: сужение суставной щели; субхондральный склероз; остеофиты по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Гонартроз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшению выраженности клинических симптомов
- уменьшению выраженности клинических симптомов
Снижение веса у пациентов с избыточной массой тела замедляет прогрессирование ГА, уменьшает выраженность клинических симптомов, в том числе боли, и улучшает функциональное состояние поражённого КС. Наиболее эффективная стратегия снижения веса включает оптимизацию рациона питания (уменьшение количества потребляемого жира, углеводов, ограничение потребления соли, увеличения фруктов и овощей) в сочетании с занятиями физкультурой.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Гонартроз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: НПВС
- НПВС
Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов с учетом коморбидности пациентов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Гонартроз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: использование трости при ходьбе
- использование трости при ходьбе
Всем пациентам с ОА рекомендована модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка поражённого сустава: избегание воздействия динамических и статических факторов, повышающих осевую нагрузку на коленный сустав (бег, длительная ходьба, прыжки, подъём тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Гонартроз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: селективные НПВП
- селективные НПВП
Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ2. Их следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный приём ГКС или антикоагулянтов, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний.
Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при наличии симптомов и признаков воспаления, не более 4 инъекций в год в один и тот же сустав
- при наличии симптомов и признаков воспаления, не более 4 инъекций в год в один и тот же сустав
Продолжительность эффекта внутрисуставного введения глюкокортикоидов при ОА невелика и варьирует от 1 до 3-4 нед. Однако с целью предупреждения осложнений повторное введение можно проводить только через 4-6 нед. Отсутствие эффекта от внутрисуставного введения глюкокортикоидов является противопоказанием для повторных введений. В целом при ОА инъекции глюкокортикоидов в один и тот же сустав не рекомендуется проводить чаще 4 раз в год.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Гонартроз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническая боль и функциональные нарушения существенно осложняют жизнь пациента
- хроническая боль и функциональные нарушения существенно осложняют жизнь пациента
Наиболее эффективный способ оперативного лечения ОА - тотальная или частичная артропластика, чаще всего тазобедренных или коленных суставов. Показания к оперативному лечению при ОА:
хроническая боль и функциональные нарушения, существенно осложняющие жизнь пациента
Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антидепрессантов
- антидепрессантов
Если, несмотря на лечение, симптомы сохраняются, необходимо перейти на интермиттирующий или курсовой прием НПВП (шаг 2). При тяжелом ОА лечение сразу начинают с этих препаратов, к которым в случае сохранения симптомов добавляют внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов или гиалуроновой кислоты. Третьим и последним шагом является прием слабых опиатов (трамадол) или антидепрессантов (в рекомендациях ESCEO - ингибитор обратного захвата серотонина дулоксетин).
Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первичный, вторичный, локализованный, генерализованный
- первичный, вторичный, локализованный, генерализованный
Выделяют две основные формы остеоартроза: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний. Первичный подразделяется на локализованный и генерализованный
Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возраст, пол, гормональный статус, ожирение 2 степени
- возраст, пол, гормональный статус, ожирение 2 степени
К факторам риска относятся возраст, пол, гормональный статус, ожирение, минеральная плотность кости
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Гонартроз, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)