Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - кейс 55 — задача № 55
Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение
Мужчина 70 лет госпитализирован для планового эндоваскулярного лечения
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 70 лет госпитализирован для планового эндоваскулярного лечения
Жалобы
на эпизоды головокружения
Анамнез заболевания
В течение длительного времени у пациента артериальная гипертензия, АД на фоне медикаментозной терапии АД 130-140/80 мм рт. ст., максимально повышение АД до 160/80 мм рт. ст. Два года назад перенес однократный эпизод потери сознания. В связи с артериальной гипертензией, синкопальным состоянием, 3 года назад проходил плановое кардиологическое обследование. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ выявлен эпизод суправентрикулярной тахикардии. По данным коронарной ангиографии – гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий не выявлено. По данным ангиографии брахиоцефальных артерий выявлен протяженный стеноз внутренней сонной артерии слева, суживающий просвет сонной артерии максимально до 75%. Постоянно принимает ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут, верапамил 160 мг/сут, лозартан 50 мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут.
Поступил для плановой эндоваскулярной реваскуляризации сонной артерии.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: хронический гастрит, ремиссия.
* Алкоголем не злоупотребляет, курит по 1 пачке в день.
* Перенесенные операции: удаление варикозных вен левой нижней конечности (1990г.), хирургическое лечение нагноения мягких тканей правой голени (1985г.).
* Гемотрансфузий не было.
* Семейный анамнез не отягощен.
* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.
Объективный статус
Состояние пациента удовлетворительное. Рост 190 см, вес 110 кг. Индекс массы тела 30,5 кг/м2. Сознание ясное. Пациент ориентирован в месте, времени и собственной личности. Температура тела 36,4°С.Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеков нет. ЧДД 16 в мин. Sat O2 = 98% (дыхание атмосферным воздухом). Аускультативно в легких жесткое дыхание, проводится над всеми отделами, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. АД 140/80 мм рт. ст., ЧСС 56 в мин. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика активная.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 54 в мин., отклонение электрической оси сердца влево.
Результаты обследования
Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) брахиоцефальных артерий (БЦА)
УЗДС БЦА: эхографические признаки стенозирующего атеросклероза экстракраниальных отделов БЦА: Гемодинамически значимый протяженный стеноз ВСА слева, максимально до 75% (по NASCET).
Изображения 1, 2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) брахиоцефальных артерий (БЦА)
- ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) брахиоцефальных артерий (БЦА)
УЗДС (методика визуализации первого ряда), КТА и/или МРА рекомендуются для оценки протяженности поражения и степени тяжести экстракраниального каротидного стеноза (класс IB).
Рекомендации ЕОК/ЕОСХ по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий 2017// Российский кардиологический журнал. -2018. - № 23 (8) [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-8-164-221
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнение каротидной ангиопластики со стентированием внутренней сонной артерии
- выполнение каротидной ангиопластики со стентированием внутренней сонной артерии
Учитывая результаты предыдущих регистров и исследования CREST, можно говорить об эквивалентности КАС (каротидная ангиопластика со стентированием) и КЭАЭ (каротидная эндартерэктомия). Оба метода реваскуляризации сонных артерий являются безопасными и эффективными для профилактики инсульта при поражениях внутренних сонных артерий. Метод КАС может быть предложен большинству пациентов со стенозами ВСА (внутренняя сонная артерия).
На настоящий момент определены следующие показания к стентированию сонных артерий:
* симптомные пациенты со степенью стеноза >50%, выявленного на ангиографии и при дуплексном сканировании;
* асимптомные пациенты со степенью стеноза >60%, выявленного на ангиографии и при дуплексном сканировании;
* симптомный стеноз при наличии противопоказаний для проведения КЭАЭ:
а) поражение выше угла нижней челюсти;
б) наличие ангиодисплазии;
в) поражение устья общей сонной артерии;
г) особенности анатомии, затрудняющие проведение открытой операции;
д) пациенты с рецидивирующим сужением после КЭАЭ;
е) пациенты со стенозом после хирургического протезирования ВСА.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017, Том 3, с. 239-240.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поражение внутренней сонной артерии более 15 мм, устьевое поражение
- поражение внутренней сонной артерии более 15 мм, устьевое поражение
Частота периоперационного развития инсульта увеличивалась при поражениях ВСА протяженностью > 15 мм до 17,0% против 2,1% в группе менее 15 мм (р<0,001), а также при устьевых поражениях (7,1% против 1,8) (р=0,007). Мультивариантный регрессионный анализ также идентифицировал эти две переменные как независимые предикторы, увеличивающие частоту развития инсульта в течение 30 дней после вмешательства.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Том 3, С. 242.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 600 мг клопидогреля
- 600 мг клопидогреля
Пациенты должны получать нагрузочную дозу аспирина и клопидогреля по крайней мере за 72 часа до процедуры. Как правило, нагрузочная доза составляет 600 мг клопидогреля и 650 мг аспирина.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017, Том 3, с. 244.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: использование устройств защиты головного мозга от эмболии
- использование устройств защиты головного мозга от эмболии
Выбор устройства защиты головного мозга от эмболии.
Устройства защиты головного мозга должны применяться при любой процедуре КАС. Их использование уменьшило количество осложнений и смертность, связанные с проведением КАС.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017, Том 3, с. 247.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: устройство дистальной защиты, фильтр противоэмболический
- устройство дистальной защиты, фильтр противоэмболический
Основным преимуществом использования фильтров является сохранение кровотока, что позволяет использовать их у пациентов с плохим коллатеральным кровотоком, при полной окклюзии или выраженном стенозе контралатеральной ВСА, при интракраниальных поражениях, а также при неблагоприятной анатомии Виллизиева круга.
Возможность проведения ангиографии во время процедуры позволяет более точно разместить стент. Новое поколение фильтров имеет очень небольшой профиль, что позволяет им преодолевать большинство сужений без предилатации.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017, Том 3, с. 250.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: самораскрывающегося с «закрытой» ячейкой
- самораскрывающегося с «закрытой» ячейкой
При КАС используются только самораскрывающиеся стенты.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017, Том 3, с. 258.
Несмотря на разные мнения, мы рекомендуем в большинстве случаев использовать стенты с дизайном «закрытой ячейки», за исключением случаев с извитыми артериями, когда стенты с дизайном «открытой ячейки» являются более подходящими.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017, Том 3, с. 260.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: т.к. необходима постоянная оценка неврологического статуса пациента периоперационно
- т.к. необходима постоянная оценка неврологического статуса пациента периоперационно
По ходу операции проводится многократная неврологическая оценка в виде разговора с пациентом, наблюдения за движениями его конечностей или сжимания пациентом по команде детской игрушки со звуком.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017, Том 3, с. 260.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диаметром общей сонной артерии перед бифуркацией 6 мм
- диаметром общей сонной артерии перед бифуркацией 6 мм
Что касается диаметра стента, то он должен быть на 1-2 мм больше, чем диаметр ВСА, если бляшка не распространяется на зону бифуркации. Для покрытия бифуркационных поражений стент должен быть на 1-2 мм больше диаметра ОСА.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017, Т. 3, с. 260.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стент должен выходить не менее чем на 5 мм за пределы бляшки, на здоровые сегменты артерий с каждой стороны
- стент должен выходить не менее чем на 5 мм за пределы бляшки, на здоровые сегменты артерий с каждой стороны
Стент следует выбирать с учетом протяженности поражения. Он должен выходить не менее чем на 5 мм за пределы бляшки, на здоровые сегменты артерий с каждой стороны.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017, Т. 3, с. 261.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4,5 мм
- 4,5 мм
Постдилатация стента.
Размер баллона выбирается в зависимости от диаметра стента в дистальном отделе ВСА. Диаметр баллона должен быть меньше диаметра стента на 0,5 мм.
После дилатации стента считается приемлемым наличие резидуального стеноза 20-30%.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017, Т. 3, с. 260.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клопидогрель 75 мг/сут в течение 1-6 месяцев и аспирина 100 мг/сут пожизненно
- клопидогрель 75 мг/сут в течение 1-6 месяцев и аспирина 100 мг/сут пожизненно
После проведения операции (КАС) пациентам назначается прием клопидогреля 75 мг/сут в течение 1-6 мес. и 100 мг аспирина пожизненно.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна / М.: Издательство Литтерра, 2017. Т. 3, с. 244.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)