Фтизиатрия - кейс 63 — задача № 63

Правильные ответы: определение устойчивости микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезному препарату (ПТП) первого и второго ряда; исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии; посев мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ); исследование мокроты на ДНК микобактерии туберкулеза (МБТ) методом ПЦР

• определение устойчивости микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезному препарату (ПТП) первого и второго ряда

  Рекомендуется у пациентов с туберкулезом легких при выявлении устойчивости МБТ, как минимум, к рифампицину молекулярно-генетическим методом и наличии культуры МБТ сразу же выполнять микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) одновременно к ПТП первого и второго ряда, чтобы в максимально короткие сроки получить данные об устойчивости возбудителя к широкому спектру противотуберкулезных препаратов и антибиотиков.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии

  Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• посев мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ)

  Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• исследование мокроты на ДНК микобактерии туберкулеза (МБТ) методом ПЦР

  Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильные ответы: фибробронхоскопия; мультиспиральная компьютерная томография

• фибробронхоскопия

  Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

• мультиспиральная компьютерная томография

  Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: Очаговый туберкулез SI SII левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-

• Очаговый туберкулез SI SII левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-

  Диагноз постановлен на основании:
  
  * выявления изменений в легких при прохождении профилактической флюорографии, выявления очаговых теней в типичных для туберкулеза сегментах в S1,2 левого легкого субплеврально определяется 2 очаговых образования 7х4,5 мм и 3,5х2,2 мм плотностью 80-120 HU с частично четким, местами нечеткими контурами. В прилежащей легочной ткани визуализируются плотные очаги (вплоть до кальцинатов) от 2 мм до 5 мм. Близлежащая плевра подтянута. Лимфоузлы средостения и корней легких не увеличены.
  * Наличия жалоб - периодически кашель, с трудом откашливает малое количество мокроты.
  * Наличие ХОБЛ как фактора риска развития туберкулеза.
  * Микробиологическое исследование: в мокроте КУМ не обнаружены, методом ПЦР по технологии GeneXpert ДНК МБТ не выявлена.
  * Иммунодиагностика - реакция с АТР - папула 16 мм.
  * Фибробронхоскопия: заключение: катаральный эндобронхит I степени.
  * Исследование жидкости, полученной при БАЛ: люминесцентной микроскопией КУМ не выявлены;
  * ПЦР по технологии GeneXpert – ДНК МБТ не выявлена.
  
  Очаговый туберкулез легких (характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента);
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: 14

• 14

  Первичное обследование лиц, контактировавших с больным, в течение 14 календарных дней с момента выявления больного, динамическое наблюдение за контактными лицами, обучение больных и контактных лиц гигиеническим навыкам;
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пневмонией в стадии неполного разрешения

• пневмонией в стадии неполного разрешения

  Приходится проводить дифференциальную диагностику внебольничной пневмонии (ВП ) и очаговым туберкулезом.
  
  Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)
  
  Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза, о чаговой пневмонии
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
  
  (1)

Правильный ответ: лекарственно-чувствительного

• лекарственно-чувствительного

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза пациентам с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения: без наличия бактериовыделения: при отсутствии клинически установленной МЛУ МБТ, пре-ШЛУ МБТ, ШЛУ МБТ (без риска МЛУ МБТ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол

• изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол

  Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно- чувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов – изониазида, рифампицина, пиразинамида для полного подавления микробной популяции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется в интенсивной фазе терапии в дополнение к комбинации изониазида, рифампицина, пиразинамида назначение этамбутола.
  
  (2)

Правильный ответ: 2

• 2

  Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии лекарственно- чувствительного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции : - длительность интенсивной фазы – не менее 2 месяцев.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: офтальмологом

• офтальмологом

  Перед началом химиотерапии также проводят:осмотр врачом-офтальмологом перед назначением этамбутола.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4

• 4

  В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца) комбинации из 4 основных препаратов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Комплексное обследование лиц, состоящих в контакте с больным туберкулёзом, проводят 2 раза в год.
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства").
  
  (1)
  
  В подгруппе IVA учитывают лиц, состоящих в бытовом контакте (семейном, родственном, квартирном) с больным активным туберкулёзом с установленным и неустановленным бактериовыделением.
  
  (2)
  
  Лицам, находящимся в контакте с больными туберкулезом по месту жительства, работы, учебы (IV группа диспансерного учета), - 2 раза в год
  
  Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022
  
  (1)

Правильный ответ: 1

• 1

  В очагах туберкулёза - контроль текущей дезинфекции в очаге (1 раз в квартал)
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)