Общая врачебная практика (семейная медицина)

Женщина 50 лет, бухгалтер, обратилась к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

на эпизоды повышения АД до 160/100 мм рт.ст. при обычном АД 110-120/80 мм рт.ст., на периодически возникающую головную боль, особенно на фоне повышения АД, на боль в поясничном отделе позвоночника.

Анамнез заболевания

Около 10-15 лет назад стала отмечать повышение АД максимально до 160/100 мм рт.ст., по поводу чего не обследовалась, постоянную терапию не получала, периодически принимала Тенорик при повышении АД.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально.
* Образование высшее.
* Работает.
* Наследственность: мать 78-ми лет страдает АГ, перенесла ОНМК, отец умер в 60 лет от острого инфаркта миокарда.
* Гинекологический анамнез отягощен – менопауза с 35 лет после гистерэктомии по поводу миомы матки.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Ведет малоподвижный образ жизни.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост – 158 см, масса тела – 67 кг, ИМТ=26,8 кг/м2. Окружность талии – 86 см. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система: болезненность при пальпации в области паравертебральных точек. Мышечная система: без патологии. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны ясные, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, шумов нет. ЧСС – 68 ударов в минуту, АД – 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты, *1012/л	4,3	м.{nbsp} 4,5-5,0
Гемоглобин, г/л	142	м.{nbsp} 132-164
ЦП	0,97	0,85-1,05
Ретикулоциты, ‰	-	2-12
СОЭ, мм/ч	7	м. {nbsp}2-10
Тромбоциты, *109/л	172,0	180-320
Гематокрит, %	40,7	м.{nbsp}40-48
Лейкоциты, *109/л	8,0	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	1
1-5	Нейтрофилы сегментоядерные, %	58
47-72	Эозинофилы, %	3
1-5	Базофилы, %	1
0-1	Лимфоциты, %	31
20-40	Моноциты, %	6
2-10

Общий анализ мочи

Показатель	Результат	Норма
Цвет	желтая	от светло- до темно-желтого
Прозрачность	полная	полная
рН	5,05	5,0-7,0
Отн. плотность утренней порции	1018	1010 и выше
Белок	-	не более 0,033 г/л
Сахар	-	-
Кетоновые тела	-	-
Уробилин	-	-
Билирубин	-	-
Микроскопия	Эритроциты	1-2 в поле зрения
единичные в препарате	Лейкоциты	1-2 в поле зрения
м. {nbsp} 0-3 в поле зрения	Эпителий	эпител. клетки плоские умер. кол-во
плоский единичный в поле зрения	Цилиндры	-
единичные гиалиновые в препарате	Микробное число	бактерии умер. кол-во
не более 50 000 бактерий в 1 мл

Исследование глюкозы в плазме крови (натощак)

Глюкоза в плазме крови натощак 5,5 ммоль/л.

Исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)

Показатель	Результат	Ед.измерения	Норма
Холестерин общий	4,99	ммоль/л	(0,00-5,30)
Триглицериды	1,47	ммоль/л	(0,00-1,70)
Холестерин ЛПВП	1,52	ммоль/л	(0,90-1,90)
Холестерин ЛПОНП	0,29	ммоль/л	(0,10-1,00)
Холестерин ЛПНП	3,2	ммоль/л	(0,00-3,30)
Коэффициент атерогенности	2,28		(2,28-3,02)

Уровень креатинина плазмы

Креатинин 0,78 мг/дл, СКФ по формуле CKD-EPI = 89 мл/мин/1,73 м2.

Анализ мочи по Нечипоренко

===	Показатель	Результат
Норма	Лейкоциты (LEU), в 1 мл	1500
0-4000	Эритроциты (BLD), в 1 мл	300
0-1000	Цилиндры: гиалиновые, Ед/мл	5
0-20	Цилиндры: зернистые, Ед/мл	5
0-20	Цилиндры: восковидные, Ед/мл	0
0-20	Цилиндры: другие, Ед/мл	0
0-20	===

Результаты инструментальных методов обследования

Суточное мониторирование АД

АД: макс. 168/100 мм рт.ст., миним. 115/79 мм рт.ст., в среднем 155/98 мм рт.ст. ЧСС: макс. 83 в мин., минимально 61 в мин., в среднем 72 в мин. Снижение АД (САД и ДАД) ночью – 0% и 0% (норма 10-20%). Индекс гипертонии по САД=35%, по ДАД=47% (норма 0-25%, умеренно повышенный 25-50%, высокий > 50%).

ЭКГ покоя в 12 отведениях

Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 68 в минуту, PR 140 мсек., QRS 88 мсек., QTc 404 мсек., нормальное положение ЭОС, отриц. зубец T в отв. V1.

Эхокардиография трансторакальная

Полость левого желудочка: Dd 4,7 см; KDO 107 мл; KSO 26 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,0; ЗС 1,1 см; ИММЛЖ 104 г/м2. Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=56%. Нарушение локальной сократимости: нет. Диастолическая функция: Е/А=1,3. Полость правого желудочка: 1,8 см, толщина свободной стенки ПЖ: 0,35 см, характер движения стенок: не изменён. Левое предсердие: 49 мл. Правое предсердие: 49 мл. Митральный клапан не изменён, регургитации нет. Аортальный клапан не изменён, регургитации нет. Трикуспидальный клапан не изменён, регургитации нет. Клапан лёгочной артерии: признаков лёгочной гипертензии нет, регургитации нет. Диаметр корня аорты: 3,3 см. Стенки аорты умеренно уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.

*Заключение:* сократительная способность миокарда сохранена, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

Общие (ОСА), наружные (НСА) и внутренние (ВСА) сонные артерии в экстракраниальных отделах визуализированы. Комплекс интима-медиа (КИМ) ОСА не изменен, толщина комплекса в типичном для измерения месте 0,5 мм, контур ровный, не уплотнен, дифференцировка на слои не нарушена. Атеросклеротических бляшек нет.

*Заключение:* патологии не выявлено.

УЗИ почек

Почки обычно расположены, нормальных размеров, паренхима толщиной 15-16 мм, с ровными контурами, дилатации ЧЛС и теней конкрементов не выявлено, область надпочечников не изменена.

*Заключение:* патологии не выявлено.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Гипертоническая болезнь

Вопрос № 1

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы исследования на первом этапе обследования

Выберите все правильные ответыисследование глюкозы в плазме крови (натощак)исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)анализ мочи по Нечипоренкообщий анализ кровиобщий анализ мочиуровень креатинина плазмы