Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 323 — задача № 323
Общая врачебная практика (семейная медицина)
На приём к врачу-терапевту участковому пришел пациент 49 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к врачу-терапевту участковому пришел пациент 49 лет.
Жалобы
на
* сухость во рту,
* жажду.
Анамнез заболевания
* Около 3-х месяцев беспокоит сухость во рту и жажда.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает водителем.
* Перенесённые заболевания: в течение 2-х лет в связи с повышением артериального давления самостоятельно стал принимать индапамид 2,5 мг в сутки, на этом фоне периодически при самоконтроле отмечает повышение артериального давления, максимально до 145 и 100 мм рт.ст.
* Наследственность: у отца – инфаркт миокарда в 59 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Питается нерегулярно, употребляет сладкие газированные напитки, жареные и копченные мясные продукты.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост – 184 см, масса тела – 93 кг, индекс массы тела – 27,4 кг/м2, температура тела – 36,2°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 72 в минуту. АД – 150/95 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Глюкоза плазмы натощак
Глюкоза плазмы натощак – 8,1 ммоль/л
Гликированный гемоглобин (HbA1c)
Гликированный гемоглобин (HbA1c) – 8,3%.
Клинический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 |
| м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (Hb), г/л | 136 |
| м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит (HCT),% | 42 |
| м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 |
| 0,8-1,0 | Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 |
| 80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 |
| 26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,3 |
| 32,0-37.0 | Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 |
| 2-12 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 |
| 180-320 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 8,8 |
| 4-9 | *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % |
| 4 | 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 66 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 4 | 1-5 | Базофилы, % |
| 0 | 0-1 | Лимфоциты, % |
| 24 | 19-37 | Моноциты, % |
| 2 | 2-10 | СОЭ, мм/ч |
| 12 | м. 2-10 + ж. 2-15 | === |
Коагулограмма
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Агрегация тромбоцитов | 67,0 |
| 25,0-70,0 % | МНО | 1,00 |
| 0,85-1,15 | Протромбиновое время (по Квику) | 11,5 |
| 9,8-12,7 сек | Протромбиновый индекс | 100,0 |
| 70,0-120,0% | Протромбиновый показатель | 112,0 |
| 70,0-130,0 % | Тромбиновое время | 19,6 |
| 14,0-21,0 сек | АЧТВ | 27,5 |
| 26,4-37,5 сек | Фибриноген | 2,10 |
| 1,8-3,5 г/л | Фибринолитическая активность | 7 |
| 5-12 мин | Антитромбин III | 110,5 |
| 79,4-112,0% | Протеин С | 115,8 |
| 70,0-140,0% | === |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Сахарный диабет 2 типа
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: глюкоза плазмы натощак; гликированный гемоглобин (HbA1c)
- глюкоза плазмы натощак
Диагноз «сахарный диабет» при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.
(1) - гликированный гемоглобин (HbA1c)
Диагноз «сахарный диабет» при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сахарный диабет 2 типа
- Сахарный диабет 2 типа
Диагноз «сахарный диабет» установлен на основании лабораторного обследования (уровень глюкозы плазмы натощак 8,1 ммоль/л, HbA1c 8,3%). Данные анамнеза (постепенное развития заболевания), возраст пациента (49 лет), данные клинического осмотра (избыточный вес, отсутствие признаков острой метаболической декомпенсации) свидетельствуют о 2 типе сахарного диабета.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
(2)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Артериальная гипертензия 2 ст., высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Дислипидемия. Избыточная масса тела
- Артериальная гипертензия 2 ст., высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Дислипидемия. Избыточная масса тела
Степень артериальной гипертензии 2 (САД 160-179 или ДАД 100-109 мм рт.ст), высокий риск сердечно-сосудистых осложнений определяется отсутствием поражения органов-мишеней и наличием 2 основных факторов риска – АГ и дислипидемией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)
- низкокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)
Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
(2)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7,0
- 7,0
Средний возраст пациента, отсутствие тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c<7,0%
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинацию метформина и вилдаглиптина
- комбинацию метформина и вилдаглиптина
В этой клинической ситуации (HbA1c превышает целевой уровень на 1,0-2,5%) начинать лечение необходимо с комбинации двух препаратов. К наиболее распространенным рациональным комбинациям относится сочетание метформина (для снижения инсулинорезистентности) и препаратов с инкретиновой активностью.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
(2)
(3)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню HbA1c осуществляется каждые 3 мес.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в сутки в разное время
- 1 раз в сутки в разное время
На пероральной сахароснижающей терапии рекомендуется проводить самоконтроль гликемии не менее 1 раза в сутки в разное время и 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эналаприла, нифедипина и аторвастатина
- эналаприла, нифедипина и аторвастатина
Пациенту показана двухкомпонентная гипотензивная терапия. Рациональной комбинацией является назначение ингибитора АПФ и антагониста кальция. У больного выявлена гиперхолестеринемия, поэтому ему показано назначение статинов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
(2)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метформина
- метформина
При скорости клубочковой фильтрации 30-44 мл/час максимальная суточная доза метформина не должна превышать 1000 мг.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альбуминурии
- альбуминурии
Ежегодная оценка альбуминурии у всех пациентов с СД 2 типа.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Пациентам с сахарным диабетом 2 типа без диабетической ретинопатии показан ежегодный осмотр офтальмологом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск. 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)