Генетика - кейс 83 — задача № 83

Правильный ответ: шейная гигрома

• шейная гигрома

  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с. - с.812

Правильный ответ: хромосомных синдромов

• хромосомных синдромов

  В качестве маркеров ХА у плода в ранние сроки беременности используют:
  
  * расширенная ВЗ у плода
  
  * отсутствие носовой кости
  
  * отрицательный кровоток в венозном протоке
  
  * трикуспидальная регургитация
  
  * увеличенный лицевой угол
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с. - с. 811-812

Правильный ответ: инвазивную пренатальную диагностику (хорионбиопсия или амниоцентез с последующим кариотипированием полученного биологического материала плода)

• инвазивную пренатальную диагностику (хорионбиопсия или амниоцентез с последующим кариотипированием полученного биологического материала плода)

  Комментарии: ….. Поводом для изучения кариотипа могут служить обнаруженные при ультразвуковом исследовании плода характерные признаки СШТ: кистозная гигрома, коарктация аорты, аномалии строения левых отделов сердца, брахицефалия, аномалии строения почек, многоводие, маловодие, внутриутробная задержка развития плода.
  
  Федеральные клинические рекомендации «Cиндром Шерешевского -Тернера (СШТ): клиника, диагностика, лечение», стр. 18
  
  Д.м.н. Н.Н. Волеводз, экспертный совет Российской Ассоциации эндокринологов. Проблемы эндокринологии, 4, 2014
  
  Федеральные клинические рекомендации, doi: 10.14341/probl201460465-76, стр.65 – 76
  
  https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/ctan%20deti2.pdf

Правильный ответ: Шерешевского-Тернера

• Шерешевского-Тернера

  Комментарии: Выявление СШТ во внутриутробном периоде является случайной находкой, когда исследование кариотипа плода проводится по какой-либо другой причине (возраст матери и др.). Важно отметить, что в случае СШТ возраст матери не является сам по себе фактором риска. Поводом для изучения кариотипа могут служить обнаруженные при ультразвуковом исследовании плода характерные признаки СШТ: кистозная гигрома, коарктация аорты, аномалии строения левых отделов сердца, брахицефалия, аномалии строения почек, многоводие, маловодие, внутриутробная задержка развития плода. Нарушения гормонального статуса матери при скрининговом исследовании по трем или четырем показателям (альфа-фетопротеин, чХГ, ингибин А, эстриол) также дают основание предположить наличие СШТ у плода. Однако единственным достоверным диагностическим критерием является исследование кариотипа. Более того, при пренатально установленном диагнозе кариотипирование следует обязательно повторить после рождения (D).
  
  Плод с кариотипом 45,X с высокой вероятностью подвергается спонтанному аборту, но может оказаться жизнеспособным
  
  Федеральные клинические рекомендации «Cиндром Шерешевского -Тернера (СШТ): клиника, диагностика, лечение», стр. 18
  
  Д.м.н. Н.Н. Волеводз, экспертный совет Российской Ассоциации эндокринологов. Проблемы эндокринологии, 4, 2014
  
  Федеральные клинические рекомендации, doi: 10.14341/probl201460465-76, стр.65 – 76
  
  https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/ctan%20deti2.pdf

Правильный ответ: стандартное цитогенетическое исследование

• стандартное цитогенетическое исследование

  Данное исследование может быть назначено, предположив, что родители могут быть носителями поли-Х синдрома в мозаичном варианте или структурных нарушений хромосомы Х, а также если предполагать, что мать пробанда может иметь мозаичную форму синдрома Шерешевского-Тернера. Мозаичные варианты анеусомий по половым хромосомам характеризуются мягким фенотипом или полным отсутствием внешних фенотипических признаков, нарушения полового развития и проблемы с репродукцией также могут быть не выражены. В некоторых случаях описана нормальная функция яичников у пациенток с моносомией Х.
  
  Комментарии: Моносомия Х, частичная или полная, сопровождается аномалиями эмбриогенеза гонад. При отсутствии Y-хромосомы индифферентные гонады развиваются в эмбриональные яичники с ооцитами I порядка, не отличающимися от яичников нормальных ХХ эмбрионов до конца 3-го месяца развития. Позже происходит прогрессирующая дегенерация герминальных клеток и разрастание соединительной ткани [46]. Гонады взрослых пациенток представлены соединительнотканными тяжами, где находят либо совершенно недифференцированные рудименты, половая принадлежность которых не устанавливается, либо рудименты женских гонад без овариальных элементов. Крайне редко обнаруживаются примордиальные фолликулы. Спонтанное развитие вторичных половых признаков выявляется у 5-20 % пациенток (у 14 % пациенток с кариотипом 45,Х и у 32 % — с мозаичной формой моносомии Х или со структурными перестройками Х-хромосомы) [50], тогда как спонтанные menarche — только у 2-5 % пациенток [47]. Морфологически нормальные яичники визуализируются у 18 % пациенток [37], при этом значительно чаще у носителей мозаичных кариотипов 45,Х/46,ХХ и 45,Х/47,ХХХ [37]. Отмечены отдельные случаи нормальной функции яичников у пациенток с моносомией Х [10].
  
  Физиологическая беременность наступает у 3,6-7,6 % пациенток с СШТ [22]. Как правило, это женщины со структурными перестройками Х-хромосомы [22] или с мозаичным кариотипом 45,X/46,XX [3, 22]. Описан случай наличия кариотипа 45,Х у матери и у ее дочери в клетках крови, фибробластах кожи и яичниках [10].
  
  Вяткина С. В. Кузнецова Т. В. Современные представления о синдроме Шерешевского-Тернера. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
  
  https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-predstavleniya-o-sindrome-shereshevskogo-ternera/viewer
  
  Комментарии: Вероятность появления в семье второго ребенка с СШТ высока при наличии транслокации Х-хромосомы у одного из родителей, в остальных случаях она такая же, как в общей популяции. Широкое развитие методов экстракорпорального оплодотворения позволяет женщине с СШТ вынашивать беременность и рожать (экстрокорпоральное оплодотворение удается произвести 50— 60% женщинам с СШТ, обратившимся в специализированные центры). Для девочек, имеющих спонтанный, но кратковременный период овариальной активности возможна криоконсервация ооцитов с последующим их оплодотворением и внедрением в эндометрий пациентки, желающей иметь ребенка.
  
  Вероятность рождения больного ребенка у женщины с СШТ выше, чем у здоровых женщин и зависит от конкретного варианта хромосомной аномалии у пациентки. Высока вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна, пороками сердца.
  
  Федеральные клинические рекомендации «Cиндром Шерешевского -Тернера (СШТ): клиника, диагностика, лечение».
  
  Д.м.н. Н.Н. Волеводз, экспертный совет Российской Ассоциации эндокринологов. Проблемы эндокринологии, 4, 2014
  
  Федеральные клинические рекомендации, doi: 10.14341/probl201460465-76, стр.65 – 76
  
  https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/ctan%20deti2.pdf
  
  Комментарии:…основные показания для проведения цитогенетической диагностики………
  
  Нарушение репродуктивной функции неясной этиологии у мужчин и женщин
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 936 с. (Глава 17. стр. 453). ISBN 978-5-9704-2231-1
  
  Комментарии: Стандартное цитогенетическое исследование или исследование кариотипа позволяет детектировать числовые изменения кариотипа – анеуплоидии.
  
  Наследственные болезни: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.П. Бочкова, акад. РАМН Е.К.Гинтера, акад. РАМН В.П.Пузырева. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2012.-936 с. - с. 458-459

Правильный ответ: общепопуляционный

• общепопуляционный

  Кариотипы супругов в норме. Ситуация носит случайный характер.
  
  Комментарии: Вероятность появления в семье второго ребенка с СШТ высока при наличии транслокации Х-хромосомы у одного из родителей, в остальных случаях она такая же, как в общей популяции.
  
  Федеральные клинические рекомендации «Cиндром Шерешевского -Тернера (СШТ): клиника, диагностика, лечение».
  
  Д.м.н. Н.Н. Волеводз, экспертный совет Российской Ассоциации эндокринологов. Проблемы эндокринологии, 4, 2014
  
  Федеральные клинические рекомендации, doi: 10.14341/probl201460465-76, стр. 65 – 76
  
  https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/ctan%20deti2.pdf

Правильный ответ: пренатальный скрининг беременных

• пренатальный скрининг беременных

  Необходимости дополнительных мероприятий по профилактике повторного рождения больного ребенка в данной семье нет
  
  Однако, при наступлении беременности каждой женщине необходимо пройти пренатальный скрининг беременных.
  
  Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н

Правильный ответ: благоприятный при коррекции пороков развития

• благоприятный при коррекции пороков развития

  Комментарии: Взрослые пациенты с СШТ имеют высокий риск развития различных заболеваний и должны находиться под пристальным наблюдением врачей всю жизнь. Своевременное медицинское вмешательство снижает риск развития ранней заболеваемости и смертности и улучшает качество жизни пациента. Основной причиной повышения смертности больных с синдромом Шерешевского -Тернера является сердечно-сосудистая патология и в частности дилатация и разрыв аорты, второй по значимости причиной повышенной смертности являются злокачественные новообразования.
  
  Федеральные клинические рекомендации «Cиндром Шерешевского -Тернера (СШТ): клиника, диагностика, лечение».
  
  Д.м.н. Н.Н. Волеводз, экспертный совет Российской Ассоциации эндокринологов. Проблемы эндокринологии, 4, 2014
  
  Федеральные клинические рекомендации, doi: 10.14341/probl201460465-76, стр. 65 – 76
  
  https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/ctan%20deti2.pdf

Правильный ответ: гормональную терапию

• гормональную терапию

  Комментарии: Основными задачами лечения больных с СШТ в детском и подростковом возрасте являются следующие:
  
  — увеличение конечного роста;
  
  — формирование вторичных половых признаков и установление регулярного менструального цикла;
  
  — коррекция пороков развития, лечение сопутствующих заболеваний;
  
  — профилактика остеопороза (Лечение низкорослости при СШТ препаратами рекомбинантного ГР ……….; индукция пубертата………..; В профилактике остеопороза играет важную роль длительное лечение рГР и заместительная терапия половыми гормонами, что улучшает прогноз для плотности кости и возможного развития остеопении)
  
  Федеральные клинические рекомендации «Cиндром Шерешевского -Тернера (СШТ): клиника, диагностика, лечение».
  
  Д.м.н. Н.Н. Волеводз, экспертный совет Российской Ассоциации эндокринологов. Проблемы эндокринологии, 4, 2014
  
  Федеральные клинические рекомендации, doi: 10.14341/probl201460465-76, стр. 65 – 76 (Лечение – стр. 73-74)
  
  https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/ctan%20deti2.pdf

Правильный ответ: Нунан

• Нунан

  Минимальные диагностические признаки синдрома Нунан (OMIM:* 163950): крыловидные складки на шее, аномалии грудной клетки, крипторхизм, врожденные пороки правых отделов сердца.
  
  Козлова С.И., Демикова Н.С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: Атлас-справочник. 3-е изд., перераб. и дополн.М.:Т-во научных изданий КМК; Авторская академия.2007. 448 с., 236 ил. с. 189

Правильный ответ: 1:5000

• 1:5000

  Популяционная частота – 1:5000.
  
  Козлова С.И., Демикова Н.С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: Атлас-справочник. 3-е изд., перераб. и дополн. М.:Т-во научных изданий КМК; Авторская академия. 2007. 448 с., 236 ил. с. 294

Правильный ответ: постзиготическое нерасхождение гомологичных хромосом

• постзиготическое нерасхождение гомологичных хромосом

  Синдром Шерешевского - Тёрнера встречается намного реже, чем полисомии по половым хромосомам, что возможно свидетельствует о наличие отбора против гамет, не содержащих половые хромосомы, а также противзиготXО. Это предположение подтверждается достаточно часто наблюдаемой моносомией Х среди спонтанно абортированных зародышей. В связи с этим допускается, что выжившие зиготы XО являются результатом не мейотического, а митотического нерасхождения (на разных этапах развития зародыша).
  
  Комментарии: Только 1% эмбрионов c кариотипом 45,XO достигают стадии плода, остальные не достигают 28 нед. гестации, около 10% спонтанных абортов связано с моносомией Х.
  
  … полная моносомия 45,X встречается только у 50 - 60% больных.
  
  Федеральные клинические рекомендации «Cиндром Шерешевского -Тернера (СШТ): клиника, диагностика, лечение».
  
  Д.м.н. Н.Н. Волеводз, экспертный совет Российской Ассоциации эндокринологов. Проблемы эндокринологии, 4, 2014
  
  Федеральные клинические рекомендации, doi: 10.14341/probl201460465-76, стр. 65 – 76
  
  https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/ctan%20deti2.pdf
  
  Комментарии: Отсутствие Х-хромосомы является единственной формой моносомии у человека, совместимой как с эмбриональным, так и с постнатальным развитием. Показано, что моносомия Х составляет 1-2 % от всех зачатий у человека [28]. Среди спонтанных абортов частота плодов 45,Х наиболее высока и достигает 17 %. Выживаемость эмбрионов с данной хромосомной аномалией крайне низка — более 99 % элиминируются на разных стадиях развития [14]. Большинство эмбрионов останавливаются в развитии к 6 неделям после зачатия. В 70 % случаев плодный пузырь содержит элементы эмбриональной ткани, остатки желточного мешка. В одной трети обнаруживается морфологически неизмененный неразвивающийся зародыш, соответствующий 40-45 дням развития.………..
  
  Почему выживает 1 % плодов с моносомией Х? Результаты цитогенетического и молекулярного исследований показали, что мозаичная форма моносомии Х выявлена у 7,4 % спонтанных аборту-сов, в то время как у новорожденных мозаицизм половых хромосом может достигать 82 % [24]. Эти наблюдения позволили выдвинуть гипотезу о том, что хромосомный мозаицизм (сочетание в тканях индивидуума клеточных линий с различным хромосомным набором) необходим для выживания плодов с моносомией Х-хромосомы. Согласно этой гипотезе все живорожденные с ка-риотипом 45,Х — мозаики, которые имеют в органах, тканях дополнительные клеточные линии с нормальными или аберрантными половыми хромосомами [26].
  
  Исходя из теоретических расчетов, около 60 % пациенток с кариотипом 45,Х могут быть мозаиками по Х-хромосоме, а 40 % — по Y-хромосоме. В действительности «скрытый», т. е. не выявленный традиционными цитогенетическими методами мозаицизм по Х-хромосоме у больных СШТ варьирует от 2,4 до 48 % [3, 24, 35, 53]. Частота «скрытого» мозаицизма по Y-хромосоме в исследованных группах варьировала от 0 до 61 % [3, 38, 39]. В одном исследовании у 90 % пациенток с моносомией Х были выявлены дополнительные клеточные линии с Х- и Y-хромосомами [21].
  
  Некоторые исследователи полагают, что выживание плодов с моносомией X может быть обусловлено существованием ограниченного плацентой мозаицизма и/или наличием мозаицизма на ранних стадиях развития эмбриона с последующей утратой дополнительной клеточной линии [34].
  
  Данные разных авторов о характере мозаицизма у пациенток с СШТ показывают, что в большинстве случаев (80-90 %) мозаицизм является истинным (присутствует во всех тканях независимо от происхождения), тогда как мозаицизм, ограниченный клетками одной ткани, выявляется лишь в 10-20 % случаев. Кариотип, установленный на лимфоцитах периферической крови, объективно отражает истинный кариотип пациенток с СШТ. В 70-80 % случаев одна и та же клеточная линия превалирует во всех тканях организма. То есть преобладание одной из клеточных линий при мозаицизме сохраняется в тканях различного происхождения [3, 4, 7, 34, 35, 43].
  
  Вяткина С. В. Кузнецова Т. В. Современные представления о синдроме Шерешевского-Тернера. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
  
  https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-predstavleniya-o-sindrome-shereshevskogo-ternera/viewer
  
  Комментарии: Исследование показало, что доля мозаичных форм кариотипа была велика и составила 67,7%. Мозаицизм с присутствием нормального клона 46,ХХ был обнаружен в 39,6% случаев. Процент выявленных мозаичных форм в наших исследованиях оказался больше значений, указанных в литературе (30–56 %) [15,16,29], что, вероятно, было возможно благодаря применению FISH метода при анализе большого числа клеток у каждого пациента [3,4].
  
  Колотий А.Д., Ворсанова С.Г., Юров Ю.Б., Соловьев И.В., Демидова И.А., Кравец В.С., Шаронин В.О., Куринная О.С., Гордеева М.Л., Богатырева Е.П., Юров И.Ю. Цитогенетические и молекулярно-цитогенетические (FISH И MCB) исследования синдрома Шерешевского-Тернера: ретроспективный анализ 96 случаев // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 5;URL:
  
  http://science-education.ru/ru/article/view?id=25121