Педиатрия (ПП) - кейс 317 — задача № 317

Правильные ответы: общий анализ крови; общий анализ мочи; исследование уровня С-реактивного белка

• общий анализ крови

  Рекомендовано проведение следующих лабораторных тестов (Американская Ассоциация Кардиологов (American Heart Association - AHA) и Американская Академия Педиатрии (American Academy of Pediatrics - AAP)), особенно у пациентов с вероятным неполным синдромом Кавасаки:
  
  * С-реактивный белок;
  
  * общий анализ крови с оценкой СОЭ и лейкоцитарной формулой;
  
  * общий анализ мочи (средняя порция);
  
  * уровень сывороточной аланинаминотрансферазы (АЛТ>50 ЕД/л);
  
  * уровень сывороточного альбумина.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) у детей, 2016 г.
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Рекомендовано проведение следующих лабораторных тестов (Американская Ассоциация Кардиологов (American Heart Association – AHA) и Американская Академия Педиатрии (American Academy of Pediatrics – AAP)), особенно у пациентов с вероятным неполным синдромом Кавасаки:
  
  - С-реактивный белок
  
  - Общий анализ крови с оценкой СОЭ и лейкоцитарной формулой
  
  - Общий анализ мочи (средняя порция)
  
  - Уровень сывороточной аланинаминотрансферазы (АЛТ>50 ЕД/л)
  
  - Уровень сывороточного альбумина
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) у детей, 2016 г.
  
  (1)

• исследование уровня С-реактивного белка

  Рекомендовано проведение следующих лабораторных тестов (Американская Ассоциация Кардиологов (American Heart Association - AHA) и Американская Академия Педиатрии (American Academy of Pediatrics - AAP)), особенно у пациентов с вероятным неполным синдромом Кавасаки:
  
  - С-реактивный белок
  
  - Общий анализ крови с оценкой СОЭ и лейкоцитарной формулой
  
  - Общий анализ мочи (средняя порция)
  
  - Уровень сывороточной аланинаминотрансферазы (АЛТ>50 ЕД/л)
  
  - Уровень сывороточного альбумина
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) у детей, 2016 г.
  
  (1)

Правильные ответы: исследование уровня прокальцитонина; рентгенографию органов грудной клетки; эхокардиографию с оценкой состояния коронарных сосудов

• исследование уровня прокальцитонина

  При неясности диагноза рекомендовано провести:
  
  * посевы крови,
  
  * мочи,
  
  * мазки из зева (и/или экспресс-тест) на β- гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes),
  
  * определить антистрептолизин О (АСЛО),
  
  * ПКТ,
  
  * аутоантитела к нейтрофилам.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) у детей, 2016 г.
  
  (1)

• рентгенографию органов грудной клетки

  Рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки при наличии диспноэ, тахипноэ, стонущего дыхания. ЧДД у ребенка 50 в минуту.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) у детей, 2016 г.
  
  (1)

• эхокардиографию с оценкой состояния коронарных сосудов

  Пациентам с неясной фебрильной лихорадкой ≥ 5 дней рекомендовано провести Эхо-КГ с оценкой состояния коронарных сосудов
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) у детей, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Синдром Кавасаки, неполная форма

• Синдром Кавасаки, неполная форма

  Критерии постановки диагноза синдрома Кавасаки:
  
  1. Лихорадка, часто до 40 С˚ и выше, длительностью минимум 5 дней и наличие хотя бы четырех из приведенных ниже пяти признаков:
  
  2. Изменения слизистых оболочек, особенно ротовой полости и дыхательных путей, сухие, в трещинах губы; «земляничный» /малиновый язык, гиперемия губ и ротоглотки.
  
  3. Изменения кожи кистей, стоп, (в том числе плотный отек, покраснение ладоней и подошв, часто – яркая эритема над мелкими суставами кистей и стоп) в ранней фазе, а также генерализованное или локализованное шелушение в паховых областях и на подушечках пальцев рук и ног на 14-21-й день от начала заболевания.
  
  4. Изменение со стороны глаз, прежде всего двусторонняя инъекция сосудов склер и конъюнктивы, без слезотечения и изъязвления роговицы; при осмотре в проходящем свете может быть выявлен передний увеит.
  
  5. Увеличение размеров лимфоузлов (в 50% случаев), особенно шейных, чаще возникает одиночный болезненный узел диаметром более 1,5 см.
  
  6. Сыпь, которая появляется в первые несколько дней болезни и угасает через неделю; сыпь чаще диффузная, полиморфная - макулопапулезная, уртикарная, скарлатиноподобная или даже кореподобная без везикул или корочек.
  
  • Синдром Кавасаки встречается значительно чаще, чем распознается
  
  • При лихорадке более 5 дней следует подумать об этом диагнозе
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) у детей, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: электрокардиографическое исследование

• электрокардиографическое исследование

  Пациентам с подозрением на СК рекомендовано проведение электрокардиограммы (ЭКГ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) у детей, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: инфузию внутривенного иммуноглобулина человека

• инфузию внутривенного иммуноглобулина человека

  Рекомендовано применение инфузии внутривенного иммуноглобулина человека нормального на фоне антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой как основного метода лечения СК. Лечению подлежат как манифестные, так и «неполные» случаи, поскольку последние, по ряду наблюдений, чаще приводят к изменениям коронарных артерий.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) у детей, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ацетилсалициловая кислота

• ацетилсалициловая кислота

  Рекомендовано применение инфузии внутривенного иммуноглобулина человека нормального на фоне антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой как основного метода лечения СК. Лечению подлежат как манифестные, так и «неполные» случаи, поскольку последние, по ряду наблюдений, чаще приводят к изменениям коронарных артерий.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) у детей, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2; длительной; в течение 8-24 часов

• 2; длительной; в течение 8-24 часов

  Внутривенный иммуноглобулин рекомендовано вводить путем длительной (8-24 ч) инфузии в дозе 2 г/кг массы тела сразу после установления диагноза, желательно в течение первых 7-10 дней заболевания (наиболее оптимальный период для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) у детей, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: повторное введение внутривенного иммуноглобулина в той же дозе

• повторное введение внутривенного иммуноглобулина в той же дозе

  В случае, если пациент не отвечает на стартовую терапию внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ) снижением температуры в течение 48 часов или произошло обострение в течение 2 недель - введение ВВИГ рекомендуется повторить в той же дозе.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) у детей, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 30-100 мг/кг/сут; 4

• 30-100 мг/кг/сут; 4

  Ацетилсалициловую кислоту (код АТХ: B01AC06) рекомендовано использовать при СК как противовоспалительное (в больших дозах), так и антиагрегантное (в малых дозах) средство.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) у детей, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: снизить; 3-5; 1

• снизить; 3-5; 1

  Ацетилсалициловую кислоту рекомендовано использовать при СК как противовоспалительное (в больших дозах), так и антиагрегантное (в малых дозах) средство. +
  Комментарий: в острой стадии заболевания назначается в дозировке 30-100 мг/кг/сут в 4 приема (в разных странах приняты разные дозировки: в Японии 30-50мг/кг/сут, в США – более высокие дозы: 80-100 мг/кг/сут). После прекращения лихорадки (в большинстве случаев после введения ВВИГ) через 48-72 ч дозу снижают до 3-5 мг/кг/сут в один прием и продолжают до нормализации уровня маркеров острого воспаления и числа тромбоцитов, если в течение 6-8 недель от начала заболевания при ЭхоКГ не было выявлено аневризм коронарных артерий.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) у детей, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тяжелых окклюзиях в левой главной коронарной артерии

• тяжелых окклюзиях в левой главной коронарной артерии

  Рекомендовано проведение консультации кардиохирурга (на основании изменений, выявленных при коронарной ангиографии) при:
  
  * тяжелых окклюзиях в левой главной коронарной артерии;
  
  * тяжелых окклюзиях в нескольких сосудах (2 или 3 сосуда);
  
  * тяжелых окклюзиях в проксимальной части передней нисходящей ветви передней венечной артерии;
  
  * утрате коллатералей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) у детей, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: инфаркт миокарда

• инфаркт миокарда

  Помимо поражений коронарных артерий и их тромбоза с инфарктом миокарда и нарушений ритма сердца, при СК наблюдаются с разной частотой водянка желчного пузыря, гепатит, панкреатит, миозит, перикардит и миокардит, нейросенсорная глухота. Образование аневризм может вести к периферической гангрене.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки) у детей, 2016 г.
  
  (1)