Урология - кейс 99 — задача № 99

Правильный ответ: анализ крови на ПСА

• анализ крови на ПСА

  Мужчинам при подозрении на РПЖ (мужчины с наличием симптомов нарушения мочеиспускания, мужчины старше 50 лет, мужчины старше 45 лет с наличием семейного анамнез) рекомендуется исследование уровня ПСА общего в крови для определения группы прогноза, методов диагностики и выбора тактики лечения.
  
  Комментарии: ПСА — калликреинподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками предстательной железы. Это не опухолеспецифический, а органоспецифический маркёр, поэтому сывороточный уровень ПСА может повышаться не только при РПЖ, но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и хроническом простатите.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: пальцевое ректальное исследование

• пальцевое ректальное исследование

  Рекомендуется проведение трансректального пальцевого исследования (ТПИ) пациентам с подозрением на РПЖ с целью установки диагноза и выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.
  
  Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 2).
  
  Комментарии: ТПИ позволяет выявить РПЖ в периферических отделах при объеме узлов не менее 0,2 мл. Проведение этого обследования для скрининга у бессимптомных мужчин приводит к выявлению РПЖ только в 0,1–4 % случаев. ТПИ влечет клинически значимое повышение уровня ПСА.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: биопсии предстательной железы

• биопсии предстательной железы

  Рекомендовано выполнение биопсии предстательной железы для диагностики РПЖ.
  
  Стандартная методика выполнения биопсии предстательной железы — трансректальная мультифокальная биопсия под контролем трансректального УЗИ.
  
  При наличии указаний на вероятность РПЖ по результатам даже одного из трёх методов базисной диагностики (ПРИ, определение концентрации ПСА в сыворотке крови и ТРУЗИ) рекомендовано выполнение трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)

Правильные ответы: МРТ малого таза с контрастированием; остеосцинтиграфия

• МРТ малого таза с контрастированием

  Рекомендовано всем пациентам с установленным диагнозом РПЖ выполнение МРТ предстательной железы в целях оценки распространенности первичной опухоли.
  
  Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).
  
  Комментарии: МРТ – более чувствительный метод диагностики экстрапростатической инвазии опухоли, а
  применение динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии с контрастным усилением и эндоректальной магнитной катушкой повышает точность стадирования еще на 16 %.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)

• остеосцинтиграфия

  В случае выявления неблагоприятных факторов, таких как ПСА более 20 нг/м, наличие в биопсийном материале опухоли с дифференцировкой 4 или 5 по Глисону (ISUP 2–5), а также пациентам с клиническими признаками костного метастазирования заболевания для выявления метастазов в костях (стадия М) рекомендуется проведение сцинтиграфии костей всего тела (остеосцинтиграфии).
  
  Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
  
  Комментарии: исследование можно не проводить пациентам без клинических проявлений со стороны костной системы с уровнем ПСА <10 нг/мл. При наличии симптомов (боль в костях) рекомендовано выполнять остеосцинтиграфию костей скелета не зависимо от уровня ПСА и дифференцировки опухоли
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: T2aN0M0

• T2aN0M0

  Стадирование РПЖ осуществляется в соответствии с классификацией TNM (tumor-node- metastasis) (UICC (the Union for International Cancer Control) 8-го пересмотра (2017 г.).
  
  Т2 — опухоль не выходит за пределы капсулы предстательной железы:
  
  Т2а — опухоль занимает менее половины 1 доли простаты
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: высокая

• высокая

  В соответствии с рекомендациями Российского общества урологов, к высокому онкологическому риску относятся пациенты, имеющие как минимум 1 из следующих критериев:
  
  Стадия T2c-T3a
  
  ПСА>20 нг/мл
  
  Сумма баллов по Глисону >7
  
  Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с..
  
  (1)

Правильный ответ: проведение радикальной простатэктомии

• проведение радикальной простатэктомии

  В качестве одного из основных методов лечения пациентов с локализованным РПЖ рекомендовано выполнение РПЭ.
  
  Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – 1).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: с 2-сторонней тазовой лимфаденэктомией, без нервосбережения

• с 2-сторонней тазовой лимфаденэктомией, без нервосбережения

  Рекомендуется выполнять расширенную ТЛАЭ при проведении РПЭ при риске метастатического поражения лимфоузлов >5 %.
  
  Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 3).
  
  Рекомендуется выполнять нервосберегающую РПЭ у пациентов с локализованным РПЖ с низким риском экстракапсулярной инвазии опухоли и сохранной эректильной функцией.
  
  Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).
  
  Комментарии: нервосберегающая РПЭ может быть рекомендована большинству мужчин с локализованным РПЖ низкого риска прогрессирования. Относительным противопоказанием к применению данной техники операции является высокий риск экстракапсулярной инвазии (стадия сТ2с, дифференцировка опухоли по данным биопсии ISUP >3).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: определение уровня ПСА

• определение уровня ПСА

  После РПЭ определение уровня ПСА рекомендуется каждые 3 месяца в течение 1 года, далее – каждые 6 месяцев в течение 2 и 3 года, далее – ежегодно.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: 0,2

• 0,2

  Повышение уровня ПСА >0,2 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: лимфоцеле

• лимфоцеле

  Лимфоцеле может формироваться вследствие пересечения лимфатических протоков при лимфаденэктомии
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2017 г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2017
  
  (1)

Правильный ответ: немедленная гормональная терапия в течение как минимум полугода

• немедленная гормональная терапия в течение как минимум полугода

  Рекомендуется назначение синтетических агонистов/антагонистов нативного гипоталамического ЛГРГ (медикаментозная кастрация) при наличии показаний и отсутствии противопоказаний, поскольку данный метод является равноэффективным хирургической кастрации.
  
  В основе механизма действия агонистов ЛГРГ лежит десенсибилизация рецепторов к рилизинг-гормону, ведущая к снижению продукции лютеинизирующего гормона гипофиза и в дальнейшем к снижению выработки тестостерона клетками Лейдига в яичках. После введения агонистов ЛГРГ отмечают кратковременное повышение концентрации тестостерона на 3–5-й день (синдром вспышки) с последующим снижением её до посткастрационного уровня на 21–28-й день [36, 59]. Для профилактики синдрома вспышки у больных метастатическим РПЖ перед введением агониста ЛГРГ и в течение 1-й недели терапии следует назначать антиандрогены.
  
  Побочные эффекты и осложнения терапии агонистами ЛГРГ такие же, как при хирургической кастрации.
  
  Показания к применению агонистов ЛГРГ:
  
  • локализованный РПЖ (Т1–2N0M0) – при невозможности или отказе пациента от проведения радикального лечения (как при наличии, так и в отсутствии симптомов, при времени удвоения ПСА менее 12 месяцев и уровне общего ПСА более 50 нг/мл, а также в случае наличия низкодифференцированной опухоли) или в качестве неоадъювантной терапии перед радикальным лучевым лечением;
  
  • местнораспространённый РПЖ (T3–4N0M0) – в качестве самостоятельного лечения или неоадъювантной и адъювантной терапии в сочетании с оперативным или лучевым лечением;
  
  • метастатический РПЖ (T1–4N1M0, N1–4N0M1).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ Рак предстательной железы, 2021г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
  
  (1)