Неонатология - кейс 144 — задача № 144
В отделение реанимации новорожденных поступил ребенок из родильного блока на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в возрасте 30 минут жизни. Состояние ребенка тяжелое.
Масса тела при рождении 3100 г, длина 50 см, окружность головы 34 см.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В отделение реанимации новорожденных поступил ребенок из родильного блока на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в возрасте 30 минут жизни. Состояние ребенка тяжелое.
Масса тела при рождении 3100 г, длина 50 см, окружность головы 34 см.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Группа крови матери 0(I) первая, Rh - положительная.
Гинекологический анамнез: эрозия шейки матки (лечение в 2010 году - ДЭК), хронический сальпингоофорит (стационарное лечение в 2011 г.)
Акушерский анамнез матери: 1 беременность: медицинский аборт в 3 недели.
2 беременность неразвивающаяся в 3 недели.
3 беременность данная, самопроизвольная.
Течение беременности:
I триместр: наблюдение, гормональная и спазмолитическая терапия, витамины. Пренатальный скрининг: норма.
II триместр: 16 недель хирургическая коррекция ИЦН, антибактериальная терапия амоксиклавом. В 24 недели - рост энтерококка х10*6 в цервикальном канале и стафилококка х 10*4 - терапия аугментином и тержинаном. Пренатальный скрининг: норма.
III триместр: без особенностей, на сроке 37 недель сняты швы.
Анамнез жизни
Родился доношенный мальчик у матери 35 лет от 3 беременности, 1 своевременных самопроизвольных родов. Двойное обвитие пуповины. Ребенок родился в тяжелой асфиксии. Оценка по шкале Апгар 2-4-6 баллов. В родильном блоке - ИВЛ, учитывая отсутствие самостоятельного дыхания. В транспортном инкубаторе на ИВЛ в крайне тяжелом состоянии ребенок доставлен в ОРИТН.
Объективный статус
Возраст - 30 минут жизни. Состояние ребенка тяжелое. На ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Потребность в дополнительном кислороде – до 25-30%. ЧД=60/мин, ЧСС = 147 уд/мин, SpO2= 92%, АД = 61/35 (44) мм рт. ст. Помещен в открытую реанимационную систему.
Кожа бледная, остаток пуповины в скобе. Неврологический статус: реакция на осмотр вялая, двигательная активность снижена, рефлексы новорожденных вызываются с латентным периодом, нестойкие. Поза полуфлексии, мышечный тонус умеренно снижен. Миоз. Грудная клетка симметричная. Аускультативно в легких проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Шум не выслушивается. Периферическая пульсация симметричная, умеренно ослаблена. Живот мягкий, печень {plus}1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника активная. Анус сформирован. Стула не было. Половые органы развиты по мужскому типу, яички в мошонке. Моча светлая.
Результаты лабораторного метода обследования
Анализ кислотно-основного состояния и газов крови в первые 60 мин жизни
Измерение уровня общего кальция в биохимическом анализе крови
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| Кальций общий | 2,6 | ммоль/л | 2,25 - 2,75 |
Результаты инструментального метода обследования
Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография (аЭЭГ)
ЦФМ-мониторинг
Запись артефактна наложением механических артефактов (аппаратных). Эпизоды кривой, поддающиеся анализу, представлены прерывистым фоновым паттерном с А мин 8-9 мкВ, А макс 10-25 мкВ. Эпилептической активности не зарегистрировано.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия II степени
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ кислотно-основного состояния и газов крови в первые 60 мин жизни
- анализ кислотно-основного состояния и газов крови в первые 60 мин жизни
Критерии группы «А»:
* оценка по шкале Апгар ≤ 5 на 10 минуте или
* сохраняющаяся потребность в ИВЛ на 10 минуте жизни или
* в первом анализе крови (пуповинной, капиллярной или венозной), взятом в течение первых 60 минут жизни, рН <7.0 или
* в первом анализе крови (пуповинной, капиллярной или венозной), взятом в течение 60 минут жизни, дефицит оснований (ВЕ) ≥16 моль/л.
Клинические рекомендации «Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей» /РОН/ 2019 г., стр. 10.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: нарушение зрачкового рефлекса; мышечная гипотония и гипорефлексия
- нарушение зрачкового рефлекса
1.Критерии группы «В»:
* клинически выраженные судороги (тонические, клонические, смешанные) или
* мышечная гипотония и гипорефлексия или
* выраженный гипертонус и гипорефлексия или
* нарушения зрачкового рефлекса (сужен и не реагирует на затемнение, расширен и не реагирует на свет, слабая реакция зрачка на изменение освещения).
Клинические рекомендации «Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей» /РОН/ 2019 г., стр. 10. - мышечная гипотония и гипорефлексия
1.Критерии группы «В»:
* клинически выраженные судороги (тонические, клонические, смешанные) или
* мышечная гипотония и гипорефлексия или
* выраженный гипертонус и гипорефлексия или
* нарушения зрачкового рефлекса (сужен и не реагирует на затемнение, расширен и не реагирует на свет, слабая реакция зрачка на изменение освещения).
Клинические рекомендации «Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей» /РОН/ 2019 г., стр. 10.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амплитудно-интегрированную электроэнцефалографию (аЭЭГ)
- амплитудно-интегрированную электроэнцефалографию (аЭЭГ)
1.Критерии группы «С»:
* основываются на результатах амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии (аЭЭГ);
* показанием для проведения аЭЭГ являются наличие критериев групп А и В;
* электроэнцефалографию следует проводить до введения противосудорожных и седативных препаратов, если последние показаны, поскольку противосудорожные препараты оказывают влияние на результаты аЭЭГ;
* запись проводится в течение 20-30 минут, используется как минимум 1 канал записи при бипариетальном положении электродов, скорость развертки 6 см/час.
Регистрация одного из патологических паттернов, указанных ниже, является окончательным предиктором необходимости проведения терапевтической гипотермии:
* паттерн с нормальной амплитудой (верхний край тренда - максимальная амплитуда, более 10 мкВ, нижний край тренда – минимальная амплитуда, более 5 мкВ), в сочетании повторными судорогами;
* прерывистый паттерн с максимальной амплитудой более 10 мкВ, минимальной амплитудой менее 5 мкВ. Циклическая вариабельность отсутствует;
* постоянный низкоамплитудный паттерн с максимальной амплитудой менее 10 мкВ, минимальной амплитудой менее 5 мкВ. Циклическая вариабельность отсутствует;
* судорожный статус (непрерывная судорожная активность в течении 20 и более минут) на фоне любого из перечисленных паттернов.
Клинические рекомендации «Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей» /РОН/ 2019 г., стр. 10.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Sarnat H, Sarnat M
- Sarnat H, Sarnat M
{nbsp}
На момент принятия решения о проведении терапевтической гипотермии выставляется и обосновывается клинический диагноз: «Гипоксически-ишемическая энцефалопатия» с указанием степени тяжести и ведущих неврологических синдромов согласно классификации Sarnat Н., Sarnat М. (1976) в модификации Stoll B., Kliegman R. (2004); Шифр МКБ–10 - Р91.6
Клинические рекомендации «Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей» /РОН/ 2019 г., стр. 24.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
{nbsp}
На момент принятия решения о проведении терапевтической гипотермии выставляется и обосновывается клинический диагноз: «Гипоксически-ишемическая энцефалопатия» с указанием степени тяжести и ведущих неврологических синдромов согласно классификации Sarnat Н., Sarnat М. (1976) в модификации Stoll B., Kliegman R. (2004); Шифр МКБ–10 - Р91.6
Клинические рекомендации «Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей» /РОН/ 2019 г., стр. 24.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нейросонографическое исследование
- нейросонографическое исследование
При поступлении в палату / отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ребенку проводится стандартное обследование:
* лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, газовый состав крови, кислотно-щелочное равновесие, глюкоза крови, коагулограмма, бактериологическое обследование;
* параклиническое обследование: нейросонография (НСГ), рентгенография органов грудной и брюшной полости, эхокардиография, другие обследования по показаниям;
* для объективизации неврологического статуса и степени ГИЭ всем новорожденным следует провести оценку по шкале Sarnat Н., Sarnat М. (1976) в модификации Stoll B., Kliegman R. (2004).
Клинические рекомендации «Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей» /РОН/ 2019 г., стр. 16.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствием критериев группы С
- отсутствием критериев группы С
Наличие хотя бы одного критерия в каждой из трех групп является показанием для проведения терапевтической гипотермии.
Клинические рекомендации «Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей» /РОН/ 2019 г., стр. 10.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гелевых пакетов
- гелевых пакетов
При отсутствии аппаратов для проведения терапевтической гипотермии для обеспечения целевого уровня температуры возможно использование гелевых пакетов. Гелевые пакеты помещаются в термостат с температурой 34С и последовательно меняются у пациента, обкладывая его. Согретые гелевые пакеты отправляются в термостат.
Клинические рекомендации «Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей» /РОН/ 2019 г., стр. 14.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 часа
- 2 часа
Оценка ребенка по вышеуказанным критериям должна осуществляться в максимально короткие сроки. Оптимальное время начала терапевтической гипотермии в течение первых двух часов после рождения. Охлаждение, начатое позднее 6 часов, снижает эффективность терапии.
Клинические рекомендации «Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей» /РОН/ 2019 г., стр. 11.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение иммунитета
- снижение иммунитета
1.Побочные эффекты.
Как правило, терапевтическая гипотермия хорошо переносится пациентами. В отдельных случаях встречаются следующие неблагоприятные реакции, которые, как правило, устраняются после прекращения сеанса гипотермии:
* синусовая брадикардия;
* артериальная гипотензия;
* удлинение интервалаQT;
* повышение сопротивления легочных сосудов;
* снижение продукции сурфактанта;
* увеличение потребления кислорода;
* тромбоцитопения;
* гипокоагуляция;
* нарушения уровня гликемии;
* гипербилирубинемия;
* подкожный жировой некроз;
* снижение иммунитета.
Клинические рекомендации «Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей» /РОН/ 2019 г., стр. 16.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: доступные методы респираторной поддержки не позволяют купировать гипоксемию (SpO2 менее 90%)
- доступные методы респираторной поддержки не позволяют купировать гипоксемию (SpO2 менее 90%)
1. Показания для экстренного прекращения терапевтической гипотермии.
Процедуру терапевтической гипотермии следует прекратить в следующих ситуациях:
[circle]
* доступные методы респираторной поддержки не позволяют купировать гипоксемию (SpO2 менее 90%);
* имеются признаки жизнеугрожающей коагулопатии, которые не удается купировать стандартной терапией;
* выявление при обследовании внутричерепного кровоизлияния;
* тяжелые нарушения сердечного ритма, некупирующиеся фармакологическими средствами;
* сохраняются выраженные гемодинамические нарушения, которые не удается купировать с помощью восполнения объема циркулирующей крови и применением инотропных препаратов.
Клинические рекомендации «Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей» /РОН/ 2019 г., стр. 16.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от проведения процедуры законных представителей ребенка
- отказ от проведения процедуры законных представителей ребенка
Противопоказания для проведения процедуры:
* масса тела при рождении менее 1800 граммов, гестационный возраст менее 35 недель;
* возраст ребенка на момент принятия решения о гипотермии более шести часов;
* тяжелые врожденные пороки развития, требующие экстренного/срочного хирургического вмешательства;
* тяжелые врожденные пороки развития, не совместимые с жизнью;
* выявление при обследовании внутричерепного кровоизлияния;
* отказ от проведения процедуры законных представителей ребенка.
Клинические рекомендации «Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей» /РОН/ 2019 г., стр. 11.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)