Неонатология - кейс 143 — задача № 143
В отделении реанимации новорожденных недоношенная девочка с дыхательными нарушениями до 3-4 баллов переведена на респираторную терапию методом высокочастотной осцилляторной вентиляции легких (ВЧОВЛ).
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В отделении реанимации новорожденных недоношенная девочка с дыхательными нарушениями до 3-4 баллов переведена на респираторную терапию методом высокочастотной осцилляторной вентиляции легких (ВЧОВЛ).
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Гинекологические заболевания мать отрицает.
Акушерский анамнез матери: 1 беременность - роды в срок, девочка, здорова; 2 беременность - данная, наступила самостоятельно.
Течение беременности: наблюдалась в ЖК.
1 триместр: без особенностей. Скрининг в норме.
2 триместр: 20 недель - угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш, амбулаторное лечение (магнезия) по месту жительства;
3 триместр: в 30 недель - установлен акушерский пессарий; 33 недели - проведена профилактика респираторного дистресс синдрома плода; 33-34 недели - жалобы на подтекание околоплодных вод, госпитализирована.
Анамнез жизни
Недоношенная девочка у женщины 29 лет от 2 беременности; от 2 преждевременных оперативных родов путем кесарева сечения (преждевременное излитие околоплодных вод на 34 неделе). В родзале проведено отсроченное пережатие пуповины. Масса тела при рождении – 1820 г. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Проводилась респираторная терапия СРАР (метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях), потребности в дополнительной дотации кислорода до 30%. В тяжелом состоянии в транспортном инкубаторе на неинвазивной вентиляции доставлена в отделение реанимации новорожденных.
Объективный статус
Возраст - 40 минут жизни. Состояние ребенка тяжелое. На ВЧОВЛ. Потребность в дополнительном кислороде 25-30%. ЧСС 150/мин, SpO2 - 92%, АД 62/36 (40). В микроклимате кувеза. Кожа розовая, чистая, остаток пуповины в скобе, периумбиликальная область без изменений. Неврологический статус: реакция на осмотр и двигательная активность снижены, рефлексы новорожденных вызываются. Мышечный тонус снижен. Судорог нет. Патологической глазной симптоматики нет. Грудная клетка симметричная. Вибрация достаточная. Осцилляции проводится равномерно во все отделы легких, дыхание ослаблено. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Шум не выслушивается. Периферическая пульсация симметричная, умеренно ослаблена. Живот мягкий, доступен пальпации, печень {plus}1,0 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника снижена. Анус сформирован. Стула не было. Половые органы развиты по женскому типу, большие губы не полностью прикрывают малые. Не мочилась.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологический посев крови
| Параметр | Колонка 1 |
| Вид микроорганизма | роста нет |
| Биоматериал | кровь |
Клинический анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса
| Параметр | Результат | Ед изм |
| Лейкоциты / WBC | 13.34 | 109/L |
| Эритроциты / RBC | 4.35 | 1012/L |
| Гемоглобин / HGB | 174 | g/L |
| Гематокрит / HCT | 0.455 | L/L |
| Тромбоциты / PLT | 190 | 109/L |
| Палочкоядерные % | 4 | % |
| Сегментоядерные% | 62 | % |
| Эозинофилы % | 1 | % |
| Лимфоциты % | 22 | % |
| Моноциты % | 11 | % |
| Базофилы % | 0 | % |
Определение уровня С-реактивного белка в крови
| Параметр | Значение | Ед. измер | Реф.интервал |
| С-реактивный белок | 4.12 | мг/л | 0 - 5 |
Показатели гемостаза
| Показатель | Значение | Ед. измерения |
| Фибриноген | 1.8 | г/л |
| Протромбиновое время | 12 | сек |
| Протромбин по Квику | 102 | % |
| МНО | 0.99 | |
| АЧТВ | 39 | сек |
| РКМФ | положительный |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, выполненной в положении лежа палатным аппаратом, пневматизация легочной ткани снижена. Достоверно инфильтративные изменения не выявлены. Корни легких проекционно перекрыты тенью средостения. В области корней легких просветления, «воздушная бронхограмма». Синусы свободны. Диафрагма с четким контуром, расположена на уровне заднего отрезка 8 межреберья справа и 9 межреберья слева в положении исследования. Средостение не смещено, расширено в поперечнике за счет тени сердца в положении исследования. Центрально расположена тень зондовой трубки, оканчивающейся в левом поддиафрагмальном пространстве - проекционно желудок. Костно-патологические изменения не выявлены.
*Заключение:* рентгенологическая картина дистресс синдрома. Инфильтративные изменения легочной ткани не выявлены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Респираторный дистресс-синдром новорожденного
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса; микробиологический посев крови; определение уровня С-реактивного белка в крови
- клинический анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы рекомендуется так же проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:
* Проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса;
* Определение уровня С-реактивного белка в крови.
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf - микробиологический посев крови
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы рекомендуется так же проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:
* Проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса;
* Определение уровня С-реактивного белка в крови;
* Микробиологический посев крови (результат оценивается не ранее, чем через 48 часов).
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf - определение уровня С-реактивного белка в крови
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы рекомендуется так же проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:
* Проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса;
* Определение уровня С-реактивного белка в крови;
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
- обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
Рентгенологическое исследование в первые сутки жизни рекомендуется всем новорожденным с дыхательными нарушениями.
Комментарии: Рентгенологическая картина РДС зависит от тяжести заболевания – от небольшого уменьшения пневматизации до «белых легких». Характерными признаками являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма). Однако данные изменения неспецифичны и могут выявляться при раннем неонатальном сепсисе, врожденной пневмонии.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Респираторный дистресс-синдром новорожденного
- Респираторный дистресс-синдром новорожденного
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экспираторные шумы («стонущее дыхание»), обусловленные развитием компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе
- экспираторные шумы («стонущее дыхание»), обусловленные развитием компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе
Клиническая картина
* Одышка, возникающая в первые минуты – первые часы жизни;
* Экспираторные шумы («стонущее дыхание»), обусловленные развитием компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе;
* Западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с одновременным возникновением напряжения крыльев носа, раздувания щек (дыхание «трубача»);
* Цианоз при дыхании воздухом;
* Ослабление дыхания в легких, крепитирующие хрипы при аускультации;
* Нарастающая потребность в дополнительной оксигенации после рождения.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: транзиторным тахипноэ новорожденных
- транзиторным тахипноэ новорожденных
Дифференциальная диагностика
* Транзиторное тахипноэ новорожденных.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показана
- не показана
Антибактериальная терапия у новорожденных с РДС не показана.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неэффективность традиционной ИВЛ
- неэффективность традиционной ИВЛ
Показания к ВЧО ИВЛ:
* Неэффективность традиционной ИВЛ
2.Тяжелые формы синдрома утечки воздуха (пневмоторакс, интерстициальная легочная эмфизема)
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Δ Р= 4m{plus}25
- Δ Р= 4m{plus}25
Стартовая амплитуда осцилляторных колебаний может быть так же вычислена по формуле:
Δ Р= 4m{plus}25, где m-масса тела при рождении
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: независимо от массы тела при рождении
- независимо от массы тела при рождении
Сурфактантная терапия.
Недоношенным детям с РДС рекомендовано введение сурфактанта по показаниям независимо от массы тела при рождении.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: интубация трахеи и искусственная вентиляция легких
- интубация трахеи и искусственная вентиляция легких
При неэффективности СРАР и ИВЛ маской рекомендуется интубация трахеи и ИВЛ.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушение синтеза и экскреции сурфактанта, связанное с функциональной и структурной незрелостью легочной ткани
- нарушение синтеза и экскреции сурфактанта, связанное с функциональной и структурной незрелостью легочной ткани
Этиология и патогенез
Основными причинами развития РДС у новорожденных являются:
* нарушение синтеза и экскреции сурфактанта альвеолоцитами 2-ого типа, связанное с функциональной и структурной незрелостью легочной ткани;
* врожденный качественный дефект структуры сурфактанта, что является крайне редкой причиной.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диффузное снижение прозрачности легочных полей «белые легкие»
- диффузное снижение прозрачности легочных полей «белые легкие»
Рентгенологическое исследование в первые сутки жизни рекомендуется всем новорожденным с дыхательными нарушениями.
Рентгенологическая картина РДС зависит от тяжести заболевания – от небольшого уменьшения пневматизации до «белых легких». Характерными признаками являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма).
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)