Детская онкология-гематология - кейс 98 — задача № 98
Пациент 15 лет госпитализирован в отделение детской хирургии онкологического центра согласно направлению хирурга из консультативного отделения указанного центра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 15 лет госпитализирован в отделение детской хирургии онкологического центра согласно направлению хирурга из консультативного отделения указанного центра.
Жалобы
на
* слабость,
* утомляемость,
* крупное образование на боковой поверхности шеи слева.
Анамнез заболевания
Со слов законного представителя пациента 3,5 года назад в ходе плановой диспансеризации был выявлен узел щитовидной железы, пациент не был направлен на консультацию эндокринолога, родители не были уведомлены о выявленном узле щитовидной железы.
При прохождении последующих профосмотров указанная патология не была описана. Спустя три года при прохождении первичной постановки на воинский учет, пациент был направлен педиатром на УЗИ лимфатических узлов и консультацию хирурга в связи с пальпаторно выявленным объемным образованием шеи. На УЗИ лимфатических узлов определяется округлое эхопозитивное образование с четкими ровными контурами, размерами 35 х 16 мм, неоднородной структуры за счет множественных эхопозитивных включений, при ЦДК определяется невыраженный смешанный кровоток. Аналогичное образование по передней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в средней трети (липомы?).
На следующий день пациент осмотрен врачом-хирургом. Выставлен диагноз: «доброкачественное образование жировой ткани и подкожной клетчатки». Рекомендовано хирургическое лечение в объеме удаления образования (пациентом и его родителями был оформлен письменный отказ от операции).
Через два месяца проведено повторное УЗИ: УЗ-признаки очаговых образований шеи. Лимфаденопатии шейных лимфоузлов. Пациент осмотрен онкологом. Выставлен диагноз: «Образование шеи. Лимфома?» Рекомендована пункция образования под контролем УЗИ (оформлен письменный отказ от проведения пункции).
Через две недели пациент консультирован врачом-эндокринологом. На основе данных лабораторной диагностики и УЗИ щитовидной железы выставлен диагноз: узловой зоб. В тот же день пациент консультирован хирургом. В связи с наличием образования шеи рекомендовано обследование в специализированном онкологическом центре.
Анамнез жизни
* Ребенок от I беременности, I родов на сроке 42 нед. Течение беременности: без осложнений. Вес при рождении 3670 г. Рост 52 см. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 9/9 баллов. Естественное вскармливание до 6 мес. Вакцинация согласно национальному календарю профилактических прививок.
* Перенесенные заболевания: ОРВИ, пиодермия в 2004 г., подчелюстной лимфаденит в 2006 г., ветряная оспа в 2007 г., острый гайморит (стац.лечение), острый фаринготрахеит.
Объективный статус
Самочувствие страдает за счет имеющихся жалоб, пациент соматически стабилен. Показатели витальных функций: t (градусов Цельсия) 36.5. ЧД (в минуту) 18. ЧСС (уд.в мин) 83. АД сист. (мм рт. ст.) 112. АД диаст. (мм рт. ст.) 74. Положение активное. Менингеальных знаков нет. Очаговая симптоматика не выявляется. Кожа бледно-розовая, без патологических элементов. Дыхание через нос свободное, аускультативно дыхание везикулярное, проводится над всеми полями легких, патологических шумов нет. Кашля нет. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, перистальтика активная. Физиологические отправления — без патологии.
Status localis: шея визуально деформирована за счет объемного конгломерата (до 5 см) спаянных лимфоузлов по боковой поверхности шеи слева, в треугольниках IIa-VI с двух сторон также определяются увеличенные лимфоузлы (до 2,5 см), плотно-эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные при пальпации. Пальпаторно щитовидная железа эластичной консистенции, в левой доле определяется узловое образования до 3 см в месте наибольшего измерения. Голосовая функция не нарушена.
Результаты лабораторной диагностики
Общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы
| Показатель | Значение | Ед. измер | Норма от | Норма до |
| Лейкоциты (WBC) | 6.12 | 10^9/л | 6.05 | 9.85 |
| Эритроциты (RBC) | 4.54 | 10^12/л | 4.2 | 4.6 |
| Гемоглобин (HGB) | 138 | г/л | 115 | 138 |
| Гематокрит (HCT) | 41.1 | % | 31 | 40 |
| Тромбоциты (PLT) | 230 | 10^9/л | 204 | 356 |
| Тромбокрит (PCT) | 0.22 | % | 0.17 | 0.35 |
| Нейтрофилы, абсолютное количеств | 2.28 | 10^9/л | 2.27 | 5.66 |
| Нейтрофилы, относительное содерж | 39.1 | % | 33 | 53 |
| Лимфоциты, абсолютное количество | 2.35 | 10^9/л | 1.99 | 5.22 |
| Лимфоциты,относительное содержан | 52,2 | % | 35 | 57 |
| Моноциты, абсолютное количество | 0.5 | 10^9/л | 0.24 | 0.89 |
| Моноциты, относительное содержан | 8,3 | % | 4 | 9 |
| Эозинофилы, абсолютное количеств | 0.05 | 10^9/л | 0.061 | 0.69 |
| Эозинофилы, относительное содерж | 0.9 | % | 1 | 7 |
| Базофилы, абсолютное количество | 0.01 | 10^9/л | 0 | 0.06 |
| Базофилы, относительное содержан | 0.2 | % | 0 | 1 |
| Незрелые гранулоциты, абсолютное | 0.01 | 10^9/л | 0 | 0.5 |
| Незрелые гранулоциты, относительное содержание | 0.2 | % | 0 | 0.5 |
Исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор, фосфор, кальций общий и ионизированный)
| Показатель | Значение | Ед. измер | Норма от | Норма до |
| K{plus} | 4.2 | ммоль/л | 3.4 | 4.5 |
| Na{plus} | 136 | ммоль/л | 135 | 145 |
| Ca общ. | 2,48 | ммоль/л | 2,2 | 2,7 |
| Ca{plus}{plus} | 1.25 | ммоль/л | 1.15 | 1.27 |
| Cl- | 108 | ммоль/л | 97 | 115 |
Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ
| Показатель | Значение | Ед. измер | Норма от | Норма до |
| Аланинаминотрансфераза (АЛТ, АлАТ) | 10 | Ед/л | 0 | 37 |
| Альбумин (в сыворотке крови) | 46,1 | г/л | 38 | 54 |
| Аспартатаминотрансфераза (АСТ, АсАТ) | 14 | Ед/л | 0 | 44 |
| Белок общий (в сыворотке крови) | 74 | г/л | 60 | 80 |
| Кальций ионизированный | 1.2 | ммоль/л | 1.15 | 1.27 |
| Кальций общий | 2.48 | ммоль/л | 2.2 | 2.7 |
| Креатинин (в крови) | 49 | мкмоль/л | 0 | 53 |
| Мочевина (в крови) | 3 | ммоль/л | 2.5 | 6 |
| Щелочная фосфатаза (ЩФ) | 94 | Ед/л | 0 | 187 |
Коагулограмма
| Показатель | Значение | Ед. измер | Норма от | Норма до |
| Фибриноген по Клауссу | 1.86 | г/л | 2 | 3,93 |
| Протромбин (активность по Квику) | 83 | % | 70 | 120 |
| Международное нормализованное отношение (МНО) | 1.1 | 0.8 | 1.2 | |
| Протромбиновое время | 13.3 | сек | 9.4 | 13.7 |
| Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) | 31.3 | сек | 25.1 | 36.5 |
| Тромбиновое время (ТВ) | 23.9 | сек | 15.8 | 2.7 |
Результаты лабораторного обследования
Результаты инструментальной диагностики
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ; исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор, фосфор, кальций общий и ионизированный); общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы
- общий анализ мочи
На этапе предоперационной диагностики наравне с другими исследования рекомендуется провести общий анализ мочи.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 2.3. Лабораторная диагностика. - биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ
На этапе предоперационной диагностики наравне с другими исследования рекомендуется провести биохимический анализ крови. включающий определение общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, ЩФ.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 2.3. Лабораторная диагностика. - исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор, фосфор, кальций общий и ионизированный)
На этапе предоперационной диагностики наравне с другими исследования рекомендуется провести исследование электролитов крови, включая определение количества натрия, калия, хлора, фосфора, общего и ионизированного кальция.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 2.3. Лабораторная диагностика. - общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы
На этапе предоперационной диагностики наравне с другими исследования рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 2.3. Лабораторная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровень свободного Т4 (тироксина)
- уровень свободного Т4 (тироксина)
Объем определения уровня тиреоидных гормонов включает наравне с прочими анализами определение уровня свободного Т3 рекомендовано в рамках определения уровня гормонального статуса щитовидной железы периоде для оценки функционального состояния ЩЖ на этапе предоперационной диагностики.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 2.3. Лабораторная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ щитовидной железы и регионарных лимфоузлов с допплерографией
- УЗИ щитовидной железы и регионарных лимфоузлов с допплерографией
Рекомендуется выполнить УЗИ щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов с допплерографией сосудов шеи для выявления вторичных изменений в регионарных лимфатических узлах, определения стадии заболевания, объема хирургического лечения.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 2.4. Инструментальная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано, так как цитологическое исследование завершает комплексную диагностику
- показано, так как цитологическое исследование завершает комплексную диагностику
Рекомендуется цитологическое исследование пунктата опухолевой ткани ЩЖ или исследование пунктата лимфатического узла при подозрении на метастатическое поражение.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Цитологическое исследование завершает комплексную диагностику.
(2)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 2.3. Лабораторная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреоидэктомии
- тиреоидэктомии
В связи с высокой частотой мультицентричного роста дифференцированного РЩЖ у детей и с целью исключения возможности рецидива и необходимости выполнения повторной, сопряженной с дополнительными хирургическими рисками, операции показано радикальное удаление щитовидной в объеме тиреоидэктомии.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 3.1 Хирургическое лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЦЛД (центральная лимфодиссекция) {plus} билатеральная лимфодиссекция (II-V)
- ЦЛД (центральная лимфодиссекция) {plus} билатеральная лимфодиссекция (II-V)
Тактика лечения папиллярного рака щитовидной железы с максимально реализованным регионарным метастазированием (как представлено в данном клиническом случае) включает ЦЛД и билатеральную шейную лимфодиссекцию (II-V).
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 3.1 Хирургическое лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: голосообразующего аппарата
- голосообразующего аппарата
При этом особое внимание обращают на сохранение целостности возвратных гортанных нервов (элемент голосообразующего аппарата), функционально отвечающих в т.ч. за голосообразование.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 3.1 Хирургическое лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: околощитовидных желез
- околощитовидных желез
При этом особое внимание обращают на сохранение целостности гортанных нервов и околощитовидных желез.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 3.1 Хирургическое лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: измельчают и имплантируют в мышцы шеи
- измельчают и имплантируют в мышцы шеи
При обнаружении удаленных околощитовидных желез их измельчают и имплантируют в мышцы шеи.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 3.1 Хирургическое лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препараты кальция{plus}альфакальцидол
- препараты кальция{plus}альфакальцидол
После ТЭ в послеоперационном периоде настоятельно рекомендовано в целях профилактики гипокальциемических судорог аналог витамина Д3 – альфакальцидол вместе с препаратами кальция.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 3.1.2 Апластический РЩЖ.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреоглобулин (ТГ)
- тиреоглобулин (ТГ)
В послеоперационном периоде на фоне проведения супрессивной терапии левотироксином натрия рекомендовано определение уровня опухолевого маркера ТГ (тиреоглобулина) в сыворотке крови, диагностическая ценность которого очень высока.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 4. Реабилитация.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 год – каждые три месяца
- 1 год – каждые три месяца
В целях ранней диагностики рецидива и прогрессирования заболевания, контроля супрессивной гормонотерапии, коррекции послеоперационных осложнений и социальной реабилитации рекомендовано после достижения ремиссии и завершения лечения пожизненное наблюдение пациента с любой формой РЩЖ у врача-детского онколога (до 18 лет), врача-онколога (после 18 лет) и эндокринолога с проведением контрольных обследований со следующей периодичностью: 1 год – каждые три месяца.
Рак щитовидной железы у детей. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
(1)
Российское общество детских онкологов «Рак щитовидной железы у детей», 2016 г. 5.2 Диспансерное наблюдение.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)