Лечебное дело - кейс 288 — задача № 288

Правильный ответ: общий анализ крови

• общий анализ крови

  * Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)
  
  ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т- лимфоцитов (особенно CD8+) в различных частях дыхательных путей и легких. Повышенное число воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают как в проксимальных, так и в дистальных дыхательных путях. При обострении у некоторых пациентов может наблюдаться увеличение числа эозинофилов.
  
  (2)

Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; спирометрию

• рентгенографию органов грудной клетки

  * Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3)
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

• спирометрию

  * Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей (методологию исследования см. приложение Г4)
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
  
  Комментарии: Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях этого исследования построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь легких, обострение легкой степени тяжести

• Хроническая обструктивная болезнь легких, обострение легкой степени тяжести

  На основании анамнестических данных (длительный анамнез заболевания, ИК=25 пачка/лет), клинической картины (постепенно нарастающая одышка, длительный кашель с отхождением мокроты), данных спирометрии (ОФВ1/ЖЕЛ < 0,7; ОФВ1 44%); показателей объективного обследования (ЧД – 20 в мин, ЧСС- 85 в мин, сатурация 95%, оценка одышки по визуальной аналоговой шкале по Боргу 4 балла, эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, множественные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон) с наибольшей вероятностью у пациента имеется хроническая обструктивная болезнь легких в стадии обострения легкой степени тяжести.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)
  
  В GOLD 2023 предложено обновленное определение и классификация тяжести обострений ХОБЛ, получившее название Римское предложение объединенной Рабочей группы
  
  (2)

Правильный ответ: ночной оксиметрии с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии

• ночной оксиметрии с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии

  * При повышенной сонливости в дневное время рекомендуется проведение ночной пульсоксиметрии для первичной скрининговой диагностики расстройств дыхания во сне с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: бронхолитики и системные глюкокортикостероиды

• бронхолитики и системные глюкокортикостероиды

  * Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол{asterisk}{asterisk}, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид{saterisk}{asterisk}) Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
  
  Комментарии: Эффективность b2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) и ипратропия бромида** при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом b2- агонистов (селективных бета 2-адреномиметиков) является более быстрое начало действия, а антихолинергических средств – высокая безопасность и хорошая переносимость.
  
  Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ Нежелательные эффекты обычно являются дозозависимыми.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)
  
  Глюкокортикостероиды
  
  По данным клинических исследований, посвященных обострениям ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию, а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре.
  
  * Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавших госпитализации в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС
  
  Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  (2)

Правильный ответ: муколитический препарат

• муколитический препарат

  Пациентам с обострением ХОБЛ при наличии продуктивного кашля рекомендовано назначение мукоактивных препаратов для разжижения и улучшения отхождения мокроты.
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
  
  Комментарии: мукоактивные препараты применяются при наличии продуктивного кашля – амброксол, N-ацетилцистеин, эрдостеин, карбоцистеин.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отказ от курения

• отказ от курения

  Отказ от курения
  
  * Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения.
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
  
  Комментарии: Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ. Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12%. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30%
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: усиления одышки, увеличения количества и «гнойности» мокроты

• усиления одышки, увеличения количества и «гнойности» мокроты

  Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков, если одним из них является наличие гнойной мокроты.
  
  Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Комментарии: У пациентов с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: _Haemophilus influenzae_

• _Haemophilus influenzae_

  Предполагаемый спектр респираторных патогенов, играющих этиологическую роль в обострении ХОБЛ, и, соответственно, выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от степени тяжести ХОБЛ и наличия факторов риска (Таблица 10).
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)
  
  Таблица 10. Наиболее вероятные возбудители обострений с учетом тяжести течения ХОБЛ.
  
  (2)
  
  У пациента ОФВ 1 – 44% (GOLD III). Наиболее частые возбудители: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis PRSP, Гр(-) энтеробактерии

Правильный ответ: потерю эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции

• потерю эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции

  К необратимым относятся:
  
  * Фиброз и сужение просвета дыхательных путей;
  
  * Потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции;
  
  * Потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей.
  
  К обратимым причинам относятся:
  
  * Накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах;
  
  * Сокращение гладкой мускулатуры бронхов;
  
  * Динамическая гиперинфляция (т.е. повышенная воздушность легких) при физической нагрузке.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1, 3, 12 месяцев

• 1, 3, 12 месяцев

  Врач-пульмонолог формулирует диагноз в соответствии с актуальной версией клинических рекомендаций, проводит дообследование пациента при наличии показаний, определяет необходимую схему лечения больного ХОБЛ и респираторной реабилитации, включая нутритивную и респираторную поддержку. Контроль эффективности предписанного плана лечения производится через 1, 3, 12 месяцев в первый год, далее ежегодно Важным аспектом работы врача-пульмонолога кабинета врача пульмонолога медицинской организации является проведение школ для больных ХОБЛ.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: mMRC

• mMRC

  В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2023 году предложена новая оценка категорий ХОБЛ [1]. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество и тяжести обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test).
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)