Лечебное дело - кейс 287 — задача № 287
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 56 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 56 лет.
Жалобы
на
* сухость во рту,
* жажду,
* избыточный вес.
Анамнез заболевания
* В течение 3 лет отмечает увеличение массы тела на 10 кг.
* Неоднократно пыталась соблюдать диету с целью снижения массы тела без эффекта.
* В течение последнего месяца беспокоит сухость во рту и жажда.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает бухгалтером.
* Перенесённые заболевания, операции: желчнокаменная болезнь (холецистэктомия 2 года назад), гестационный сахарный диабет, периодически повышение артериального давления, максимально до 165 и 100 мм рт.ст., регулярной гипотензивной терапии не получает.
* Беременности – 2, роды – 2 (масса тела детей при рождении 3400 г и 4200 г).
* Наследственность: у матери – инфаркт миокарда в 64 года.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Часто употребляет хлебобулочные изделия, шоколад, газированные напитки, жареные и копченые мясные продукты.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост – 164 см, масса тела – 83 кг, индекс массы тела – 30,9 кг/м2, температура тела – 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 68 в минуту. АД – 146/88 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Глюкоза плазмы натощак
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Глюкоза, ммоль/л | 7,3 |
| 3,5-6,1 | === |
Гликированный гемоглобин (HbA1c)
Гликированный гемоглобин (HbA1c) – 7,2%.
Общий анализ мочи
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Цвет | соломенно-желтый |
| соломенно-желтый | Прозрачность | полная |
| полная | Реакция (РН) | нейтральная (7,0) |
| 5,5-7,0 | Относительная плотность | 1015 |
| 1015-1025 | Количество осадка | незначительное |
| незначительное | Белок | отрицательно |
| отрицательно | Глюкоза | 48 ммоль/л |
| отрицательно | Кетоновые тела | отрицательно |
| отрицательно | Билирубин | отрицательно |
| отрицательно | Уробилиноген | <17,0 мкмоль/л |
| <17,0 мкмоль/л | Клетки плоского эпителия | 0-1-2 в п/з |
| 0-1-2 в п/з | Клетки переходного эпителия | отсутствуют |
| отсутствуют или единичные в п/зр | Клетки почечного эпителия | отсутствуют |
| отсутствуют | Лейкоциты | 0-1-2 в п/зр |
| 0-5 в п/зр | Эритроциты неизмененные | отсутствуют |
| отсутствуют | Эритроциты измененные | отсутствуют |
| отсутствуют | Цилиндры гиалиновые | отсутствуют |
| отсутствуют | Соли | отсутствуют |
| отсутствуют | Слизь | отсутствует |
| незначительное количество | Бактерии | отсутствуют |
| отсутствуют | Дрожжевые грибки | отсутствуют |
| отсутствуют | === |
Клинический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 |
| м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (Hb), г/л | 136 |
| м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит (HCT),% | 42 |
| м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 |
| 0,8-1,0 | Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 |
| 80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 |
| 26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,3 |
| 32,0-37,0 | Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 |
| 2-12 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 |
| 180-320 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 8,8 |
| 4-9 | *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % |
| 4 | 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 62 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 8 | 1-5 | Базофилы, % |
| 0 | 0-1 | Лимфоциты, % |
| 24 | 19-37 | Моноциты, % |
| 2 | 2-10 | СОЭ, мм/ч |
| 12 | м. 2-10 + ж. 2-15 | === |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Сахарный диабет 2 типа
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: гликированный гемоглобин (HbA1c); глюкоза плазмы натощак
- гликированный гемоглобин (HbA1c)
На основании жалоб и анамнеза у пациентки заподозрен сахарный диабет. Диагноз «сахарный диабет» при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.
(1) - глюкоза плазмы натощак
На основании жалоб и анамнеза у пациентки заподозрен сахарный диабет. Диагноз «сахарный диабет» при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сахарный диабет 2 типа
- Сахарный диабет 2 типа
Диагноз «сахарный диабет» установлен на основании лабораторного обследования (уровень глюкозы плазмы натощак – 7,3 ммоль/л, HbA1c – 7,2%). Данные анамнеза (гестационный сахарный диабет, постепенное развитие заболевания), избыточный вес, возраст пациентки (56 лет), данные клинического осмотра (ожирение 1 ст., отсутствие признаков острой метаболической декомпенсации), свидетельствуют о 2 типе сахарного диабета.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Артериальная гипертензия 2 ст., очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 1 степени.
- Артериальная гипертензия 2 ст., очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 1 степени.
Степень артериальной гипертензии 2 (САД 160-179 или ДАД 100-109 мм рт.ст), очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений определяется цифрами артериального давления (максимально 165/100 мм рт.ст.), наличием сахарного диабета.
Индекс массы тела 30,9 кг/м2 соответствует ожирению 1 ст.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкокалорийную диету с исключением легкоусвояемых углеводов, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)
- низкокалорийную диету с исключением легкоусвояемых углеводов, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)
Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30-60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7,0
- 7,0
Средний возраст пациентки, отсутствие тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c<7,0%
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метформин
- метформин
В этой клинической ситуации (HbA1c целевой или превышает целевой <1,0%) начинать лечение нужно с монотерапии. Метформин назначается как препарат первого ряда.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню HbA1c осуществляется каждые 3 мес. Оценивается темп снижения HbA1c.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в сутки в разное время
- 1 раз в сутки в разное время
На пероральной сахароснижающей терапии рекомендуется проводить самоконтроль гликемии не менее 1 раза в сутки в разное время и 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эналаприла, нифедипина и аторвастатина
- эналаприла, нифедипина и аторвастатина
Пациентке показана двухкомпонентная гипотензивная терапия. Рациональной комбинацией является назначение ингибитора АПФ и антагониста кальция. У больной выявлена гиперхолестеринемия, поэтому ей показано назначение статинов.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метформина
- метформина
Метформин противопоказан при скорости клубочковой фильтрации <45 мл/час
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альбуминурии
- альбуминурии
Мониторинг больных с сахарным диабетом включает контроль микроальбуминурии 1 раз в год.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Пациентам с сахарным диабетом 2 типа без диабетической ретинопатии показан ежегодный осмотр офтальмолога.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)