Лечебное дело - кейс 286 — задача № 286
Больная 54 лет обратилась в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 54 лет обратилась в поликлинику.
Жалобы
• боли в левой подвздошной области тянущего характера,
• склонность к запорам – стул через день, иногда через 2 дня.
Анамнез заболевания
Подобные боли периодически беспокоят последний год, как правило, в связи с задержкой стула. Ранее не обследовалась. Поводом для обращения стал совет врача-гинеколога провести исследование кишечника, поскольку была отмечена выраженная болезненность при вагинальном исследовании.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, аппендэктомия, перелом лучевой кости в типичном месте два года назад.
• Наследственность: родители умерли в старческом возрасте.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредных привычек нет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 163 см, масса тела – 66 кг, индекс массы тела – 24,8 кг/м2. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с выраженным серым налетом по спинке. Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу кишечника с максимумом в зоне сигмовидной кишки. Печень − по краю реберной дуги. Пальпируемых образований в брюшной полости не определяется.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатели крови | Обнаруженные значения | Пределы нормальных колебаний у женщин |
| Эритроциты, 1012/л | 3,9 | 3,7-4,7 |
| Гемоглобин, г/л | 124 | 115-145 |
| Цветовой показатель | 0,81 | 0,82-1,05 |
| СОЭ, мм/ч | 16 | 2,0-15,0 |
| Тромбоциты, 109/л | 223 | 180-320 |
| Лейкоциты, 109/л | 6,4 | 4,0-8,8 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 2 | 1-6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные,% | 64 | 45,0-70,0 |
| Эозинофилы, % | - | 0-5 |
| Базофилы, % | - | 0-1 |
| Лимфоциты, % | 27 | 18,0-40,0 |
| Моноциты, % | 7 | 2-9 |
Копрологическое исследование
| Показатель | Обнаруженное значение | Норматив |
| Консистенция | Плотная | Плотная |
| Форма | Оформленный | Оформленный |
| Цвет | Коричневый | Коричневый |
| Запах | Каловый | Нерезкий каловый |
| Слизь | + | Отсутствует |
| Остатки непереваренной пищи | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Реакция на стеркобилин | Положительная | Положительная |
| Реакция на билирубин | Отрицательная | Отрицательная |
| Мышечные волокна | Единичные в препарате | Единичные в препарате |
| Соединительная ткань | Отсутствует | Отсутствует |
| Жир нейтральный | Отсутствует | Отсутствует |
| Жирные кислоты | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Растительная клетчатка переваренная | + | Единичные в препарате |
| Зерна крахмала | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Йодофильная флора | Единичные в препарате | Единичные в препарате |
| Лейкоциты | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Эритроциты | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Яйца гельминтов | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Дрожжевые грибы | + | Отсутствуют |
Анализ кала на скрытую кровь
| Показатель | Обнаруженное значение | Норматив |
| Скрытая кровь в кале | не обнаружена | не обнаружена |
Исследование кала на кишечную группу инфекций
Возбудители кишечной группы инфекций не обнаружены
Результаты инструментальных методов обследования
КТ-энтероколонография
В протоколе мультисрезовой спиральной компьютерной томографии (КТ-энтероколонография) отмечено:
при полипозиционном исследовании толстая кишка частично расправлена воздухом на всем протяжении. Осмотрены все отделы кишки, в просвете небольшое количество жидкости. Отмечаются участки сегментарного спазма нисходящего отдела кишки, органических стенотических участков не обнаружено. Данных за наличие объемного процесса, утолщения, ригидности стенок, инфильтрации параректальной и параколической клетчатки нет. Визуализируются единичные дивертикулы в нисходящей кишке до 0,7 см и многочисленные дивертикулы в сигмовидной до 0,4-0,5 см.
В брюшной полости и забрюшинном пространстве явных патологических качественных и количественных изменений лимфоузлов не отмечено. Деструктивных изменений костных структур на уровне исследования не обнаружено.
*Заключение*: МСКТ-признаки дивертикулеза нисходящей и сигмовидной кишок.
Фиброколоноскопия
В протоколе видеоколоноскопии отмечено: аппарат введен в подвздошную кишку на 10 см. Слизистая ее розовая, бархатистая, сосудистый рисунок равномерный. Баугиниева заслонка грибовидной формы, сомкнута. Слизистая оболочка всех отделов толстой кишки розовая с четким сосудистым рисунком. Выявлены дивертикулы нисходящей кишки до 0,6×0,5 см и множественные сигмовидной кишки размером до 0,3×0,5 см и глубиной до 0,3 см. Слизистая оболочка вокруг устьев дивертикулов не изменена.
*Заключение:* дивертикулы нисходящей и сигмовидной кишок без явлений дивертикулита.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Дивертикулез ободочной кишки
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; анализ кала на скрытую кровь; копрологическое исследование
- клинический анализ крови
Клинический анализ крови позволяет оценить наличие и выраженность воспалительных изменений в организме, сопровождающих явления дивертикулита – лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1) - анализ кала на скрытую кровь
Скрытая кровь обнаруживается при микроперфорациях дивертикулов и кровотечениях.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1) - копрологическое исследование
При развитии дивертикулита в копрограмме обнаруживаются изменения, ассоциированные с воспалением в стенке кишки – повышенное количество лейкоцитов, эпителиальных клеток.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фиброколоноскопия; КТ-энтероколонография
- фиброколоноскопия
Колоноскопия позволяет оценить воспалительный процесс в стенке кишки в зоне расположения дивертикулов и обнаружить характерные их проявления – единичные или множественные устья дивертикулов. Исследование может быть назначено при клиническом уменьшении дивертикулита, когда снижается риск перфорации кишки.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1) - КТ-энтероколонография
КТ-энтероколонография является методом выбора при остром течении заболевания, когда проведение инвазивных методов исследования кишечника опасно из-за развития осложнений. Позволяет с высокой точностью оценить состояние стенки ободочной кишки, ее просвета, непосредственно визуализировать дивертикулы, охарактеризовать вовлечение подлежащих органов.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Дивертикулез ободочной кишки
- Дивертикулез ободочной кишки
Длительный анамнез болевых ощущений в одном локусе в связи с задержкой стула типичен для дивертикулеза ободочной кишки. Диагноз подтверждается обнаружением дивертикулов при КТ-колоноскопии, фиброколоноскопии, ирригоскопии.
Отсутствие клинических, лабораторных и инструментальных признаков осложнений и, в частности, дивертикулита, не дает оснований интерпретировать ситуацию как дивертикулярную болезнь, а диагностировать дивертикулез.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиброколоноскопии
- фиброколоноскопии
При отсутствии явлений острого дивертикулита с риском перфорации кишки лучше начать исследование с фиброколоноскопии (максимальная визуализация патологических изменений стенки кишки, возможность проведения биопсии, отсутствие лучевой нагрузки).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: колоректальным раком
- колоректальным раком
Колоректальный рак с поражением левых отделов ободочной кишки протекает с нарушением пассажа кишечного содержимого и болевыми ощущениями в связи с активизацией пропульсивной моторики и может длительно не сопровождаться кишечной диспепсией.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лейкоцитоза в клиническом анализе крови
- лейкоцитоза в клиническом анализе крови
Нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ в клиническом анализе крови выявляют системные воспалительные изменения, причем лейкоцитоз, отражающий факт миграции лейкоцитов к месту воспалительной реакции, является ранним маркером воспаления.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осмотические слабительные
- осмотические слабительные
Рекомендуемые слабительные при наличии дивертикулярной болезни не должны активизировать перистальтику кишки и повышать внутрипросветное давление, соответственно, выбор должен быть сделан в пользу осмотических слабительных (например, лактулоза) и средств, повышающих объем кишечного содержимого (например, мукофальк, фитомуцил).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: производные 5-аминосалициловой кислоты
- производные 5-аминосалициловой кислоты
Рекомендованы к длительному применению в качестве базисного противовоспалительного средства производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невсасывающиеся антибиотики
- невсасывающиеся антибиотики
Невсасывающиеся из просвета кишечника антимикробные средства предпочтительнее из-за отсутствия системных влияний на микробиом.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ветрогонными пеногасителями
- ветрогонными пеногасителями
Оптимальной является комбинация с пеногасителями (симетикон, диметикон), так как обеспечивает устранение спазмов гладкомышечных образований кишечной стенки и уменьшение внутрипросветного давления в кишке как факторов формирования болевых ощущений.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диаметром дивертикулов свыше 3 см
- диаметром дивертикулов свыше 3 см
Риск кишечных кровотечений наиболее высок при наличии гигантских дивертикулов диаметром свыше 3 см независимо от их числа.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диетой с большим содержанием пищевых волокон
- диетой с большим содержанием пищевых волокон
Профилактика развития дивертикулов и прогрессирования дивертикулярной болезни ободочной кишки – регулярный мягкий стул, который обеспечивается потреблением достаточного количества пищевых волокон.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1., с. 65-80.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки (2016)
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)