Гериатрия - кейс 270 — задача № 270

Правильные ответы: гликированного гемоглобина; скорости клубочковой фильтрации

• гликированного гемоглобина

  Гликированный гемоглобин отражает средний уровень гликемии за последние 3 месяца (срок жизни эритроцитов). Каждому пациенту устанавливается индивидуальное значение уровня гликированного гемоглобина на основании возраста, наличия/отсутствия риска гипогликемий, сердечно-сосудистых заболеваний. При повышении гликированного гемоглобина выше установленного целевого значения увеличивается риск развития и прогрессирования макрососудистых и микрососудистых осложнений сахарного диабета.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)

• скорости клубочковой фильтрации

  Диабетическая нефропатия (ДН)– специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация).
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)
  
  Ежегодный расчет СКФ проводится
  
  * у всех пациентов с СД 2 типа;
  
  * у всех пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией
  
  (2)
  
  У пациентов на различных стадиях ХБП допустимы различные Сахароснижающие препараты. По данным уровня креатинина крови оценивается скорость клубочковой фильтрации, на основании которой оценивается возможность использования сахароснижающих препаратов у пациентов с ХБП.
  
  (3)
  
  Рекомендуется определение креатинина сыворотки с расчетом СКФ по формуле CKD-EPI всем пациентам пожилого и старческого возраста, особенно с высоко вероятной старческой астенией, для оценки функционального состояния почек и выбора режима дозирования лекарственных средств
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Старческая астения. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: самоконтроль гликемии через 2-3 часа после завтрака

• самоконтроль гликемии через 2-3 часа после завтрака

  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)
  
  При наличии признаков осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных ФР вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
  
  (2)
  
  Наличие симптоматики, подозрительной относительно развития гипогликемических состояний, требует определения уровня глюкозы в момент появления симптомов.

Правильный ответ: Гипогликемии

• Гипогликемии

  Следует учитывать, что достаточно часто у пожилых пациентов сахароснижающая терапия может быть избыточной, что увеличивает риск гипогликемий.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)
  
  К симптомам гипогликемии относятся сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, голод, беспокойство, тревога, слабость, головокружение, головная боль и т.д.
  
  (2)

Правильный ответ: 3а

• 3а

  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)

Правильный ответ: глимепирида

• глимепирида

  Глимепирид – препарат из группы производных сульфонилмочевины, принцип действия которого основан на увеличении секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы, что и обеспечивает повышенный риск гипогликемий.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)
  
  ПСМ пожилым больным следует назначать с осторожностью из-за увеличивающегося риска гипогликемий по мере старения:
  
  (2)
  
  Метформин обладает низким риском развития гипогликемий.
  
  (3)
  
  (4)

Правильный ответ: ингибиторов дипептидилпептидазы 4 типа

• ингибиторов дипептидилпептидазы 4 типа

  Препараты из группы иДПП-4 характеризуются рядом преимуществ, важных для пожилых пациентов: обладают наиболее благоприятным профилем безопасности, в том числе в отношении развития гипогликемии и возможностью применения при любой стадии ХБП; не увеличивают массу тела, не увеличивают риск сердечно-сосудистых событий. Предпочтительнее по сравнению с ПСМ для интенсификации терапии у пожилых в связи с низким риском гипогликемий.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)
  
  иНГЛТ-2 показали значимые преимущества у лиц с АССЗ, ХСН и ХБП, при этом пожилые пациенты получают преимущества, сопоставимые с лицами более молодого возраста. Следует учитывать, что риск развития осложнений, связанных с гиповолемией у пожилых несколько выше.
  
  (2)
  
  арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид) показали значимые преимущества у пациентов c АССЗ, однако у некоторых пациентов снижение массы тела, характерное для этих препаратов, может быть нежелательно. Инъекционный путь введения может создавать сложности у отдельных лиц в силу снижения зрения, двигательных и когнитивных функций (пероральная форма имеется у семаглутида).
  
  (3)
  
  Добавление инсулинов будет способствовать увеличению массы тела и увеличивать риск гипогликемий, что не является благоприятным для пожилых пациентов. Инсулинотерапия также требует более частого контроля гликемии
  
  (4)
  
  Тиазолидиндионы способствуют задержке жидкости в организме, что способствует развитию и прогрессированию сердечной недостаточности, кроме того, препараты этой группы увеличивают риск переломов, в связи с чем препараты данной группы не рекомендованы пожилым пациентам.
  
  (5)

Правильный ответ: не является противопоказанием

• не является противопоказанием

  Препараты из группы иДПП-4 характеризуются рядом преимуществ, важных для пожилых пациентов: обладают наиболее благоприятным профилем безопасности, в том числе в отношении развития гипогликемии и возможностью применения при любой стадии ХБП; не увеличивают массу тела, не увеличивают риск сердечно-сосудистых событий. Предпочтительнее по сравнению с ПСМ для интенсификации терапии у пожилых в связи с низким риском гипогликемий.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)

Правильный ответ: 8,0

• 8,0

  Учитывая пожилой возраст пациентки (82 года) на фоне отсутствия старческой деменции/астении, рекомендован целевой уровень гликированного гемоглобина менее 8,0%.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

• ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

  иАПФ являются препаратом выбора при лечении артериальной гипертензии, в том числе – у пожилых.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)

Правильный ответ: ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут

• ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут

  * Оптимизация контроля гликемии. Целевой индивидуальный уровень HbA1c не отличается от общей популяции пациентов с СД. Для пациентов с СД 2 типа и ХБП С1-3 рассмотреть возможность применения иНГЛТ-2 или арГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий.
  
  * Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут).
  
  * Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП. Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков.
  
  * Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА под контролем креатинина и калия сыворотки.
  
  * Коррекция дислипидемии.
  
  * Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа).
  
  * Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты).
  
  * Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)

Правильный ответ: прогулки по 30–60 мин ежедневно или через день

• прогулки по 30–60 мин ежедневно или через день

  Особенности физической активности
  
  * Регулярный физические нагрузки очень желательны, но они должны быть строго индивидуализированы в соответствии с общим физическим состоянием больного, наличием и тяжестью осложнений и сопутствующих заболеваний.
  
  * Рекомендуются прогулки по 30–60 мин ежедневно или через день.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)

Правильный ответ: соблюдение нормокалорийного питания с ограничением легко усваиваемых углеводов

• соблюдение нормокалорийного питания с ограничением легко усваиваемых углеводов

  Как правило, у пожилых пациентов отмечается снижение аппетита ввиду повышения уровня анорексигенных веществ.
  
  Рекомендуя ограничение белка (из-за ХБП С3б), ограничение потребления углеводов, жиров, увеличивается риск развития и прогрессирования гиповитаминоза, анемии, саркопении, костной резорбции на фоне низкокалорийного питания.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)
  
  Кроме того, нет необходимости рекомендовать строго определенное количество потребляемых углеводов в связи с тем, что пациентка не находится на инсулинотерапии.
  
  (2)