Онкология - кейс 69 — задача № 69
Пациент 59 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 59 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, слабость в правых конечностях, речевые нарушения
Анамнез заболевания
В 2015 году установлен диагноз: Периферический рак нижней доли левого легкого T2N0M0, IB стадия.
Проведено лечение: +
хирургическое: 10.12.2015 г. нижняя лобэктомия слева. Гистологическое заключение: в ткани легкого определяется опухолевый узел диаметром 2,5 см, представленный разрастаниями аденокарциномы низкой степени дифференцировки (инвазивная аденокарцинома солидного (40%) и ацинарного (60%) типа) с признаками внеклеточного слизеобразования. В крае резекции бронха элементов опухолевого роста не определяется. В 8 внутрилегочных лимфатических узлах элементов опухолевого роста не определяется. В лимфоузле корня верхней доли легкого без элементов опухолевого роста. В 5 бифуркационных лимфатических узлах без элементов опухолевого роста.
Молекулярно-генетическое исследование: мутаций в гене EGFR не выявлено.
Далее пациент проходил ежегодное обследование, отмечалась ремиссия заболевания.
В августе 2017 года появились жалобы на умеренно выраженные головные боли, слабость в правых конечностях, нарушение воспроизведения речи. Консультирован неврологом в поликлинике по месту жительства, рекомендовано и выполнено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено образование в левой лобной доле головного мозга. Пациент направлен в поликлинику онкологического центра.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: Аутоиммунный тиреоидит. Левосторонний узловой зоб. Наблюдается у эндокринолога. Принимает Эутирокс по 100 мкг в день.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей нет.
* Аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* Опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 89 кг, рост 170 см. Температура тела 35,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин, АД 110/69 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
Неврологический статус: в сознании, ориентирован. Общемозговая симптоматика в виде умеренно выраженной головной боли. Зрачки ОД=ОС, средней величины, фотореакции живые. Двигательная сфера: правосторонний гемипарез 3 балла в руке, 4 балла в ноге. Суставно-мышечное чувство сохранено. Моторная афазия. Поверхностные и глубокие виды чувствительности не нарушены. Координатоные пробы выполняет с промахиванием справа (правосторонняя гемиатаксия). Менингеальные симптомы отрицательные.
Результаты инструментальных методов обследования
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением: в левой лобно-теменной области (средняя лобная извилина), конвекситально определяется объемное образование солидно-кистозной структуры, размерами до 2,3х1,6 см с выраженной зоной перифокального отека. Срединные структуры смещены вправо на 0,6 см.
*Заключение*: МР-картина метастатического поражения правого полушария головного мозга, дислокационный синдром за счет выраженного отека.
МР-трактография
На полученных изображениях суб- и супратенториальных структур в субкортикальных отделах левой лобно-теменной области определяется объемное образование округлой формы, гетерогенной структуры, размерами 2,3х1,6 см с зоной выраженнного перифокального повышения МРС на Т2-, FAIR ВИ до 20 мм. На DTI при 3D- построении кортико-спинального тракта справа, траектория хода «волокон» незначительно оттеснена латерально.
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфоузлов
Печень не увеличена, КВР правой доли 14,5 см. Контуры ровные, структура паренхимы однородная, очаговые изменения не определяются. В области ворот печени без патологических образований. Поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные, четкие. Структура однородная, узловые образования не определяются. Селезенка в размерах не увеличена. Структура паренхимы однородная, очаговые изменения не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Почки расположены типично, не увеличены, контуры четкие, ровные. Патологические образования не визуализируются. Парааортальные, паракавальные, подвздошные лимфоузлы не визуализируются. В шейно-надключичных, в подключичных, подмышечных, паховых областях с обеих сторон патологически измененные лимфоузлы не визуализируются. Патологические образования в малом тазу не определяются. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Состояние после нижней лобэктомии слева. Плевро-диафрагмальные напластования слева. В послеоперационной зоне на фоне скрепок патологических образований не выявлено. В правом легком очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких и тень средостения прежних размеров и формы. Выпота в плевральных полостях не выявлено.
Сцинтиграфия костей скелета
На обзорных сцинтиграммах явных очагов повышенного накопления радиофармпрепарата (РФП) не выявлено.
*Заключение:* на момент исследования признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Периферический рак нижней доли левого легкого T2 N0 M0, IB стадия. Состояние после нижней лобэктомии слева в 2015 году. Прогрессирование заболевания в 2017 году: метастаз в головной мозг
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
- МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: сцинтиграфия костей скелета; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов
- сцинтиграфия костей скелета
При наличии симптомов, подозрительных в отношении метастатического поражения костей, выполняется сцинтиграфия костей скелета с последующим рентгенологическим или МРТ-контролем зон повышенного накопления РФП.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2018) , раздел 2. Диагностика.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО, 2020г.
(1) - рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1) - УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузловДля исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов и малого таза.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Периферический рак нижней доли левого легкого T2 N0 M0, IB стадия. Состояние после нижней лобэктомии слева в 2015 году. Прогрессирование заболевания в 2017 году: метастаз в головной мозг
- Периферический рак нижней доли левого легкого T2 N0 M0, IB стадия. Состояние после нижней лобэктомии слева в 2015 году. Прогрессирование заболевания в 2017 году: метастаз в головной мозг
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в 2015 году пациент проходил лечение по поводу рака нижней доли левого легкого.
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина опухолевого поражения левой лобно-теменной области.
* Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика, пирамидная симптоматика, афатические нарушения.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфологическое исследование
- морфологическое исследование
Метастатический очаг в головном мозге, в ряде случаев, может быть
единственным проявлением болезни. В этом случае удаление очага с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием позволит установить диагноз и начать системное лечение.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.3 Диагностика.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неврологического дефицита
- неврологического дефицита
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел Лечение 3.1.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел Лечение 3.1.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевая терапия
- лучевая терапия
При одиночном / солитарном очаге максимальным размером >2,5 см — хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга.
Практические рекомендации по лекарственному первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Лечение 4.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молекулярно-генетического исследования опухоли
- молекулярно-генетического исследования опухоли
Гистологический вариант опухоли и молекулярно-генетические характеристики являются важными факторами выбора варианта лечения. При выявлении активирующих мутаций гена EGFR (18–21 экзоны) или транслокаций ALK и ROS1, мутации BRAF оптимальным является назначение таргетной терапии.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2020 г.), раздел 2 Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: таргетнаю терапию ингибиторами тирозинкиназы; Афатиниб по 30–40 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
- таргетнаю терапию ингибиторами тирозинкиназы; Афатиниб по 30–40 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
Для пациентов с мутациями гена EGFR в 18–21 экзонах в качестве терапии I линии следует рассматривать ингибиторы тирозинкиназы EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб, осимертиниб). При выявлении мутации EGFR в 19 (Del) экзоне назначение афатиниба в I линии лечения позволяет увеличить общую выживаемость в сравнении с ХТ. Афатиниб является препаратом выбора при
редких мутациях в гене EGFR. При выявлении мутации EGFR после начала ХТ I линии целесообразно завершить (при эффективности — после 4 курсов) и перейти на лечение ингибиторами тирозинкиназы EGFR.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2020 г.), раздел 3.3.2.3. Иммунотерапия.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: таргетная терапия Кризотинибом
- таргетная терапия Кризотинибом
При транслокации ALK / ROS1 (методы диагностики — FISH, ИГХ, ПЦР) оптимальным режимом I первой линии является Кризотиниб по 250 мг × 2 раза / сутки внутрь ежедневно до клинического прогрессирования или непереносимой токсичности. При выявлении транслокации ALK / ROS1 после начала I линии ХТ возможно её продолжение до 4 циклов с последующим переходом на лечение
Кризотинибом; в отдельных случаях возможно динамическое наблюдение до прогрессирования с последующим началом терапии Кризотинибом.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2020 г.), раздел 3.3.2.3. Иммунотерапия.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на основе производных платины в комбинации с винорелбином, гемцитабином, таксанами, этопозидом, пеметрекседом
- на основе производных платины в комбинации с винорелбином, гемцитабином, таксанами, этопозидом, пеметрекседом
При отсутствии драйверных молекулярно-генетических нарушений проводится ХТ.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2020 г.), раздел 3.3.2.2. Химиотерапия.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диарея, кожная сыпь, тошнота и снижение аппетита
- диарея, кожная сыпь, тошнота и снижение аппетита
Наиболее часто дерматологические реакции вызывают ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), это классовый эффект всех ингибиторов EGFR, связанный с ингибированием физиологических сигналов EGFR в коже.
Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию (2018 г). раздел 1.1.1. Диагностика.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОТИВООПУХОЛЕВУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ, 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)