Педиатрия (специалитет)

Родители с мальчиком 4 мес. на приеме у врача педиатра.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Родители с мальчиком 4 мес. на приеме у врача педиатра.

Жалобы

На сложности с кормлением – кормления длительные, во время кормления ребенок попёрхивается смесью, не съедает необходимый объем, недостаточно прибавляет в весе.

Анамнез заболевания

С 4-х недельного возраста на фоне гипертонуса появились сложности с кормлением – сосал длительно (до 50 мин. за кормление), поперхивался смесью, уменьшился объем потребляемой смеси, стал недостаточно прибавлять в массе тела. Прибавка массы тела по месяцам: 1-й мес. – 600 г, 2-й мес. – 550 г, 3-й мес. – 450 г, 4-й мес. – 350 г.

Анамнез жизни

* Ребенок родился от 3-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания, приемом дюфастона.

* Роды на 40 нед., самостоятельные, физиологические.

* Масса тела при рождении 3550 г, длина 53 см. Оценка по шкале APGAR 8/9 баллов.

* С рождения на свободном грудном вскармливании. Выписан из роддома на 3 сутки с массой тела 3400 г.

* Неонатальный скрининг проведен в роддоме.

* Привит БЦЖ, против гепатита В.

* На 6 сутки жизни обратили внимание на выраженную желтизну кожи, на 7-ой день жизни госпитализирован с симптомами билирубиновой энцефалопатии (гипервозбуждение, судороги) в реанимационное отделение, уровень билирубина 600 мкмоль/л, проведено заменное переливание крови, выписан через 2 недели.
* Аллергологический анамнез отягощен - у отца поллиноз.

Объективный статус

* Состояние ребенка средней тяжести, тяжесть состояния обусловлена неврологической симптоматикой – на фоне повышенного мышечного тонуса, тетрапареза отмечаются гиперкинезы в виде дистонических атак, усиливающиеся при тактильных и звуковых стимулах.

* Температура тела 36,6°С. На осмотр реагирует адекватно.

* Большой родничок 1х1 см, не выбухает. Кожа чистая.

* Пониженного питания. Тургор тканей снижен. Масса тела 5500 г, длина 63 см.

* В легких пуэрильное дыхание, проводится во все отделы равномерно, хрипов нет. Частота дыхания – 21 в мин.

* Тоны сердца звучные, ритм не нарушен, ЧСС – 96 в мин.

* Чувство голода выражает плачем, кормится адаптированной молочной смесью, длительность кормления составляет 30-50 мин., после чего ребенок засыпает. 6 кормлений по 90 мл через 3,5 часа. Не срыгивает.

* Живот не вздут, при пальпации мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Стул 1 раз в 2 дня.

* Мочится адекватно. Отёков нет.

Результаты обследования

Измерение массы и длины тела и оценка антропометрических индексов

При оценке антропометрических показателей в программе ВОЗ Anthro получены следующие коэффициенты:

Показатель	Перцентиль	Z-score
Длина тела/возраст	33,2	-0,43
Масса тела/возраст	1,8	-2,1
Вес/длина	0,4	-2,63

Подсчет пищевой ценности рациона

В течение суток ребенок получает 540 мл молочной смеси (энергоценность молочной смеси составляет 67 ккал/100 мл), имеющих пищевую ценность 362 ккал/сут (65 ккал/кг массы тела при норме физиологической потребности 115 ккал/кг)

Заключение из исходной задачи