Гериатрия - кейс 300 — задача № 300
Женщина 81-го года вызвала врача-гериатра на дом.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 81-го года вызвала врача-гериатра на дом.
Жалобы
На боли в спине при длительном сидении на стуле или диване, которые уменьшаются при принятии горизонтального положения. Частые падения дома и на улице (за последний год 3 случая) на ровной поверхности без видимой причины. Снижение памяти, внимания, потерю интереса к жизни. Отсутствие аппетита. Из-за частых падений боится выходить из дома. Последние 3 месяца отмечает недержание мочи.
Анамнез заболевания
6 месяцев назад упала на улице на лед в зимнее время года. После падения почувствовала острую боль в спине. Была госпитализирована в экстренном порядке в травматологическое отделение. В ходе обследования выявлены множественные компрессионные переломы тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника. Получала курсы НПВП, анальгетиков с положительным эффектом. Выписана из стационара домой. Обратилась в поликлинику, выполнила денситометрию. Назначены препараты кальция и витамина D. Боли стали нарастать после последних двух случаев падений дома. Лечилась самостоятельно (противовоспалительные мази и пластыри) без эффекта. Была абсолютно независима до случая падения на улице. Пациентка передвигается по квартире с тростью, проживает одна, родственников нет. Из дома не выходит. Со слов содержание квартиры запустила, нет желания убираться и готовить пищу. Субъективно отмечает снижение массы тела по одежде. В последнее время отмечает недержание мочи.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2ст, АГ 2, риск ССО 3. Дислипидемия. Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника. Постменопаузальный остеопороз тяжелая форма с множественными компрессионными переломами, Т-критерий по позвоночнику Т L1-L4=-3,4. Ожирение 1ст. Хронический гастрит вне обострения.
* Аллергических реакций не выявлено.
* Принимает лекарственную терапию: лизиноприл 10 мг/сут, ацетилсалициловая кислота 75 кг/сут, амлодипин 5 мг/сут, аторвастатин 10 мг/сут с достижением целевых значений АД 120/70 мм рт. ст.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 158 см, масса тела 78 кг. Температура тела 36,60С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, без патологических образований. Суставы верхних и нижних конечностей внешне не изменены, безболезненные при пальпации. Движения в полном объеме. Пальпация паравертебральной области болезненная, интенсивность болевого синдрома по ВАШ= 80 мм. Дыхание через нос свободное. Тип дыхания грудной, симметричный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС 78 в 1 мин, АД 156/95 мм рт. ст. Молочные железы симметричны, визуально и пальпаторно патологических образований не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не увеличены. Печень по краю реберной дуги. Стул, диурез со слов в норме. Периферических отеков нет.
Результаты обследования
Скрининг- опросник на выявление старческой астении «Возраст не помеха»
5 баллов
Выполнение комплекса тестов физического функционирования (SPPB-тесты)
5 баллов
Выполнение Мини-Ког теста
3 балла
Оценка шкалы Морсе
20 баллов
Результаты лабораторных методов обследования
Определение уровня 25 (ОН)D в сыворотке крови
Концентрация 25(ОН)D 17 нг/мл +
Дефицит витамина D 25(ОН)D <20 нг/мл +
Недостаточность 25(ОН)D от 20 до 30 нг/мл +
Адекватные уровни - более 30 нг/мл
Определение скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI
СКФ 52мл/мин/1,73м2 (норма более 90 мл/мин/1,73 м2, для лиц старше 65 лет норма СКФ 60-89 мл/мин/1,73 м2)
Определение уровня гемоглобина в сыворотке крови
Концентрации гемоглобина 109 г/л (норма более 120 г/л)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Старческая астения с нарушением двигательной и когнитивной функции
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: выполнение комплекса тестов физического функционирования (SPPB-тесты); выполнение Мини-Ког теста; скрининг- опросник на выявление старческой астении «Возраст не помеха»
- выполнение комплекса тестов физического функционирования (SPPB-тесты)
При проведении КГО рекомендовано оценивать функциональную активность, мобильность пациента использованием краткого набора тестов физической активности (SPPB-тесты). При наборе 7 и менее баллов по результатам SPPB-тестов - нарушение физической функции и высокая вероятность старческой астении
Клинические рекомендации Минздрава России Старческая астения
МКБ 10: R54 Год утверждения: 2020, (Приложение Г3, стр. 111)
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2020 г.
(1)
(2)
(3) - выполнение Мини-Ког теста
менее 3 баллов – тяжелые когнитивные нарушения и высокая вероятность старческой астении
Клинические рекомендации Минздрава России Старческая астения
МКБ 10: R54 Год утверждения: 2020, (Глава 2.1. Скрининг старческой астении, стр. 15).
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2020 г.
(1)
(2) - скрининг- опросник на выявление старческой астении «Возраст не помеха»
Рекомендуется проводить скрининг синдрома старческой астении у пациентов 60 лет и старше, обратившихся за медицинской помощью в учреждения амбулаторного или стационарного типа, с использованием опросника «Возраст не помеха».
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2020 г.
(1)
(2)
Рекомендуется направлять в гериатрический кабинет для выполнения комплексной гериатрической оценки пациентов с результатом 5 баллов и более по скрининговому опроснику «Возраст не помеха» с целью диагностики старческой астении и разработки индивидуального плана ведения
Клинические рекомендации Минздрава России Старческая астения. 2020 г, стр. 20
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2020 г.
(1)
Рекомендуется направлять в гериатрический кабинет пациентов с результатом 3-4 балла по скрининговому опроснику «Возраст не помеха» для выполнения комплекса тестов физического функционирования (SPPB-тестов) (Приложение А3-1), и/или динамометрии (Приложение А3-2) и теста Мини-ког (Приложение Г2) с целью уточнения гериатрического статуса и определения показаний для выполнения комплексной гериатрической оценки
Клинические рекомендации Минздрава России Старческая астения. 2020 г, стр. 21
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI; уровня гемоглобина в сыворотке крови; уровня 25 (ОН)D в сыворотке крови
- скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI
Всем пациентам пожилого и старческого возраста, особенно с высоко вероятной старческой астенией, рекомендовано определение креатинина с последующим расчетом СКФ по формуле CKD-EPI для оценки функционального состояния почек, выбора режима дозирования лекарственных средств и назначения белковой диеты +
При наличии ХБП используется ограничение поступления белка с пищей (0,6–0,8–1,0 г белка/кг массы тела/сут) в плане замедления прогрессирования ХБП +
Если СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 устанавливается наличие хронической болезни почек
Клинические рекомендации Минздрава России Старческая астения
МКБ 10: R54 Год утверждения: 2020 (пересмотр каждые 3 года), (Глава 2.2.6. Лабораторные и инструментальные исследования, стр. 26).
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1) - уровня гемоглобина в сыворотке крови
При проведении комплексной гериатрической оценки рекомендовано выполнять общий анализ крови и оценивать наличие анемии (по уровню гемоглобина) в виду ее высокой распространенности у пациентов со старческой астенией, тесной ассоциации с другими гериатрическими синдромами и высокого значения для прогноза течения старческой астении и жизни пациента +
Снижение концентрации гемоглобина менее 110 г/л расценивают как признак анемии
Клинические рекомендации Минздрава России Старческая астения +
МКБ 10: R54 Год утверждения: 2020 (пересмотр каждые 3 года), (Глава 2.2.6. Лабораторные и инструментальные исследования, стр. 26)
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2020 г.
(1)
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анемии хронических болезней. МКБ-10: рубрикой D63.8, 2015
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анемии хронических болезней. МКБ-10: рубрикой D63.8, 2015
(1) - уровня 25 (ОН)D в сыворотке крови
Пациентам со старческой астенией, установленной в результате комплексной гериатрической оценки, рекомендовано исследование уровня витамина 25(ОН)D3 сыворотки крови. Дефицит витамина D определяется как концентрация 25(ОН)D <20 нг/мл (50 нмоль/л), недостаточность - концентрация 25(ОН)D от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватные уровни - более 30 нг/мл (75 нмоль/л).
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Дефицит витамина D. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Старческая астения с нарушением двигательной и когнитивной функции
- Старческая астения с нарушением двигательной и когнитивной функции
Учитывая жалобы на длительные боли в спине, недержание мочи, снижение памяти, внимания, потерю интереса к жизни, частые случаи падений, данных скрининга опросника «Возраст не помеха», результатов тестов: SPPB-теста, Мини-Ког теста и лабораторных исследований (снижение уровня витамина D, скорости клубочковой фильтрации и гемоглобина в сыворотке крови) можно поставить диагноз: Старческая астения с нарушением двигательной и когнитивной функции.
Клинические рекомендации Минздрава России Старческая астения +
МКБ 10: R54 Год утверждения: 2020, (Глава 2.1. Скрининг старческой астении, стр. 15)
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компрессионных переломов на фоне остеопороза
- компрессионных переломов на фоне остеопороза
Низкотравматический перелом, как правило, имеет яркую клиническую картину. Перелом сопряжен с болью, нарушением двигательной функции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: модели _FRAX_
- модели _FRAX_
При проведении комплексной гериатрической оценки рекомендовано оценивать 10-летний риск остеопоротических переломов с использованием инструмента FRAX. Средняя вероятность основных низкотравматических переломов взвешена на размер популяции в каждом возрастном интервале в каждой стране. Вероятность переломов увеличивается с возрастом. Имеется понятие точки вмешательства и нижнего и верхнего порога вмешательства. Пациенты, которые попадают выше верхнего порога вмешательства, должны быть направлены на лечение, а те лица, у которых вероятность перелома ниже нижнего порога вмешательства, в лечении не нуждаются. Те пациенты, у которых вероятность переломов находится между нижним и верхним порогом вмешательства, направляются на рентгеновскую остеоденситометрию, и их вероятность перелома переоценивается в зависимости от результата денситометрии в шейке бедра
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: опиоидных анальгетиков
- опиоидных анальгетиков
При тяжелом хроническом болевом синдроме рекомендовано применение центральных и наркотических анальгетиков
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2020 г.МКБ 10: R54 Г (Глава 3.4.10. Болевой синдром, стр. 57)
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Патологические переломы, осложняющие остеопороз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бисфосфонатов
- бисфосфонатов
При наличии болевого синдрома в спине, связанного с компрессионными переломами тел позвонков, следует назначить антиостеопоротическую терапию. Бисфосфонаты рекомендованы для предупреждения низкотравматических переломов и повышения МПК у пациентов с постменопаузальным остеопорозом.
Клинические рекомендации Минздрава России Старческая астения +
МКБ 10: R54 Год утверждения: 2020, (Глава 3.4.10. Болевой синдром, стр. 57).
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препараты колекальциферола
- препараты колекальциферола
Пациентам с синдромом старческой астении и дефицитом/недостатком витамина D рекомендован прием витамина D с целью коррекции его уровня с целью профилактики падений и переломов и улучшения прогноза жизни. Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является колекальциферол
Клинические рекомендации Минздрава России Старческая астения +
МКБ 10: R54 Год утверждения: 2020, (Глава 3.3.Медикаментозная терапия, стр. 43)
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Дефицит витамина D. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: когнитивного тренинга
- когнитивного тренинга
Пациентам пожилого и старческого возраста с синдромом старческой астении рекомендовано проведение когнитивного тренинга. Использование когнитивного тренинга для проживающих дома пожилых людей с синдромом СА оказывает положительное влияние на течение СА. Проведение когнитивных тренировок у пожилых людей способствует улучшению показателей мобильности и функциональной активности. Наиболее эффективны комплексные вмешательства, включающие тренировку кратковременной памяти и внимания, физические тренировки и пищевые вмешательства.
Клинические рекомендации Минздрава России Старческая астения +
МКБ 10: R54 Год утверждения: 2020, (Глава 3.4.7 Когнитивные нарушения, стр. 51)
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не реже 1 раза в год
- не реже 1 раза в год
Рекомендуется выполнение комплексной гериатрической оценки не реже 1 раз в год. Комплексная гериатрическая оценка может быть выполнена раньше при развитии острого функционального снижения.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. МКБ 10: R54 Год утверждения: 2020, (Глава 3.3.Медикаментозная терапия, стр. 60)
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронический болевой синдром
- хронический болевой синдром
В гериатрическое отделение могут быть госпитализированы пациенты с постинсультными расстройствами (не ранее, чем через 6 мес после инсульта), дисциркуляторной энцефалопатией (цереброваскулярной болезнью), головокружениями, нарушениями сна, нервно-мышечными заболеваниями, хроническими болевыми синдромами, лёгкой и умеренной депрессией, пациенты с болезнью Альцгеймера и когнитивными расстройствами другого происхождения на стадии додементных нарушений и деменции легкой и средней степени тяжести при отсутствии аффективно-поведенческих расстройств.
Клинические рекомендации Минздрава России Старческая астения +
МКБ 10: R54 Год утверждения: 2020, (Глава 3.4.9 Депрессия, стр. 67).
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: потеря мышечной массы и силы (саркопения)
- потеря мышечной массы и силы (саркопения)
К неблагоприятным последствиям, ассоциированным с госпитализацией пациентов с синдромом старческой астении, относят потерю мышечной массы и мышечной силы
Клинические рекомендации Минздрава России Старческая астения +
МКБ 10: R54 Год утверждения (частота пересмотра): 2020, (Глава 6, стр. 60)
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)