Радиотерапия - кейс 127 — задача № 127
Женщина 32 лет обратилась самостоятельно в федеральный онкологический центр для решения вопроса о проведении адъювантного лучевого лечения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 32 лет обратилась самостоятельно в федеральный онкологический центр для решения вопроса о проведении адъювантного лучевого лечения.
Жалобы
На нарушение акта мочеиспускания (уменьшение позыва).
Анамнез заболевания
Патология шейки матки в течение 8 лет, специального обследования и лечения не проводилось. В мае 2018 года - первые срочные роды кесаревым сечением в связи с первичной слабостью родовой деятельности. Через 2 месяца после родов при половом акте - контактные кровянистые выделения из половых путей. Обратилась к гинекологу. В мазке на онкоцитологию - признаки воспаления. При кольпоскопии - признаки дисплазии шейки матки, ВПЧ+18 типа. Проводилась противовирусная терапия. 5-04-2019 выполнена конизация шейки матки, гистологическое заключение - плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки из крупных клеток, Grade 2, с горизонтальным распространением 1 см, инвазией на всю толщу биопсийных фрагментов на фоне острого цервицита. 3-06-2019 выполнена эндоскопическая экстирпация матки с транспозицией яичников. Гистологическое заключение № 4250/1-35/19- инвазивный умереннодифференцированный плоскоклеточный неороговевающий рак G2 из крупных клеток с инвазией широкими тяжами в строму на глубину не менее 9мм, с лимфо-васкулярной инвазией. В линии резекции влагалища - без атипичных клеток. В 2 из 31 лимфоузлов − метастазы рака аналогичного строения. В послеоперационном периоде - нагноившаяся гематома в культе влагалища, длительная гипертермия до 38,8 С, проводилось дренирование гематомы через влагалище, антибактериальная терапия до 20-06-2019. Обратилась к радиотерапевту через 6 недель после хирургического лечения. При пересмотре стекол препаратов в федеральном онкологическом центре - номера образцов: 10453-87/19. Готовые препараты 4250/19 1-35 Умереннодифференцированный плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки. Опухоль врастает в строму шейки матки на глубину 0,9 см (более 1/2 толщины стенки шейки матки в области переходной зоны), с лимфо-васкулярной инвазией. Не обнаружено врастания опухоли в эндометрий, миометрий. В крае резекции стенки влагалища опухолевые клетки не обнаружены. Маточные трубы обычного строения. Яичники не представлены. В 2 из 31 регионарных лимфоузлов обнаружены макрометастазы рака аналогичного строения с замещением всей ткани лимфоузла, в 2 лимфоузлах «общие подвздошные слева» − краевые микрометастазы.
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергоанамнез:не отягощен.В детстве:ветряная оспа, краснуха.Инфекционные заболевания:отрицает.Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 1 типа с 23 лет, инсулинозависимый, носит помпы. Первичная надпочечниковая недостаточность сразу после ГСГ с контрастом в 2015 году, получает кортикоиды.Травм не отмечает.
Перенесенные операции:2015 - вскрытие абсцесса левой ягодичной области. 2015 - замершая беременность - РДВ. 2018 год - кесарево сечение. 5-04-2019 выполнена конизация шейки матки. 3-06-2019 выполнена эндоскопическая экстирпация матки с транспозицией яичников.Наследственность не отягощена.Мать - сахарный диабет 2 типа.Сифилиса не было.Туберкулеза нет.Психических отклонений нет.Не курит.Алкоголь не употребляет.Наркотики не употребляет.
Эпидемиологический анамнез:контакт с заболевшими корью отрицает. Профессиональные вредности не отмечены.
Объективный статус
Положениеактивное.Общее состояние удовлетворительное.Телосложение нормостеническое.Кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски.Лимфатические узлы нормальных размеров.Костно-мышечный аппарат без патологии.Щитовидная железа не увеличена.
Неврологический статус. Речь ясная, ориентирована во времени и пространстве. Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватно.
Органы кровообращения. Пульс ритмичный82 ударов в мин.нормального наполнения. Тоны сердцаясные. Шумы сердца не выявлены.Границы сердца в пределах нормы.АД:110/70 мм.рт.ст.
Органы дыхания. Дыхание свободное. Одышки нет. Перкуторно легочный звук над всеми областями. Дыхание (аускультативно)везикулярное, проводится равномерно. Хрипы не прослушиваются.
Мочевыделительная система. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отсутствуют позывы на мочеиспускание.
Гинекологический анамнез. Количество беременностей2Роды1Гинекологические заболевания:эрозия шейки матки. В-1-замершая беременность.
Органы пищеварения. Язык влажный,чистый. Живот правильной формы. Живот в акте дыхания участвует равномерно. Его форма не изменена. При пальпации живот мягкий, безболезненный. При перкуссии - патология не выявлена. Аускультативно - патология не выявлена. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Грыжевые выпячивания не выявлены. Граница печени при перкуссии в пределах нормы. При пальпации печень безболезненна. Печеночная тупость в нормальных пределах. Селезенка не пальпируется. Стул нормальный.
Результаты обследования
Физикальный, гинекологический осмотр и ректовагинальное исследование
Вульва не изменена. Влагалище - культя емкая, в куполе - множество самопроизвольно отделившихся лигатур - удалены. Пальпаторно культя уплотнена, рубец утолщен до 2 см, вдоль сводов с обеих сторон - плотные тяжи до 1,5 см - уплотненные культи связок? В правой подвздошной области вдоль стенки таза пальпируется тестоватое уплотнение до 4 см толщиной, протяженность не менее 6 см - постоперационная гематома в стадии организации.
Лабораторное исследование крови для определения уровня половых гормонов
Радиоиммунный анализ
ПРОГЕСТЕРОН1.94нмоль/л ( норма 5,3—86 нмоль/л).
ЭСТРАДИОЛ72.9 пмоль/л ( норма 43,8—211 пг/мл).
ЛГ2.51 мЕд/мл ( норма 1—8,8 мЕд/мл).
ФСГ3.69 мЕд/мл ( норма 1—11,8 мЕд/мл).
Результаты обследования
Гистологическое исследование
Гистологическое заключение № 3577−83/19 − плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки из крупных клеток, Grade 2, с горизонтальным распространением 1 см, инвазией на всю толщу биопсийных фрагментов на фоне острого цервицита.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
С53.2 Ib1(pT1b1N1M0)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: физикального, гинекологического осмотра и ректовагинального исследования
- физикального, гинекологического осмотра и ректовагинального исследования
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий гинекологический осмотр и ректовагинальное исследование.
При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с целью выявления возможного перехода опухоли на слизистую влагалища или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметрия. При физикальном исследовании обязательно пальпируют паховые, надключичные и подключичные лимфатические узлы с целью выявления возможного их увеличения.
Данное обследование целесообразно выполнить для исключения послеоперационного рецидива, отдаленного метастазирования и выбора тактики лечения.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.2 Физикальное обследование
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гистологического исследования
- гистологического исследования
Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
- МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка
http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/rak_sheiki_matki_pr2018.pdf
Комментарий: МРТ информативнее КТ при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: С53.2 Ib1 (pT1b1N1M0)
- С53.2 Ib1 (pT1b1N1M0)
Ib1(pT1b1N1M0) Опухоль ограничена маткой (распространение на тело матки не учитывается) Глубина инвазии более 5мм Размеры опухоли не более 4см Признаков поражения регионарных лимфатических узлов нет Отдаленные метастазы отсутствуют
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 1.6 Стадирование
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокого
- высокого
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3 Лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Комментарий:
Группа высокого риска прогрессирования: при наличии одного из факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки (метастазы в лимфатических узлах, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища)
Группа промежуточного риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки, но при наличии как минимум двух из трех факторов (инвазия опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли (4 см и более)
Группа низкого риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки, но при наличии одного из трех факторов (инвазия опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли (4 см и более)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адъювантной химиолучевой терапии
- адъювантной химиолучевой терапии
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3 Лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Группа высокого риска прогрессирования: при наличии одного из факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки (метастазы в лимфатических узлах, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища) показано проведение адъювантной химиолучевой терапии (ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м2 на протяжении лучевой терапии)). При метастазах в поясничных лимфатических узлах проводится облучение расширенным полем
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: культи влагалища в РОД 3–5 Гр 2–3 раза в неделю в эквивалентной дозе СОД 21–25 Гр
- культи влагалища в РОД 3–5 Гр 2–3 раза в неделю в эквивалентной дозе СОД 21–25 Гр
Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR (192Ir,60Co)
Внутриполостное облучение культи влагалища РОД 3–5 Гр. 2–3 раза в неделю, СОД 21–25 Гр.
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: конформная лучевая терапия малого таза и зон регионарного метастазирования 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 46−50 Гр
- конформная лучевая терапия малого таза и зон регионарного метастазирования 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 46−50 Гр
Рекомендована: конформная лучевая терапия малого таза и зон регионарного метастазирования (4-х польное облучение, IMRT). Режим фракционирования, принятый в России, 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 46−50 Гр
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 21–28
- 21–28
Для лечения больных РШМ после хирургического вмешательства рекомендуется методика послеоперационной сочетанной лучевой терапии, которая проводится через 21–28 дней после операции.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кишечник, мочевой пузырь
- кишечник, мочевой пузырь
Органы риска:
Кишечник – петли кишечника контурируются от уровня L4-5 до сигмовидного изгиба ободочной кишки.
Включается сигмовидная кишка, нисходящий/восходящий отделы ободочной кишки.
Прямая кишка – наружный контур стенки прямой кишки от уровня изгиба сигмовидной кишки до ануса.
Мочевой пузырь – наружный контур.
Кости – кости таза, крестец, тело позвонка L5 , вертлужная впадина и проксимальный отдел бедренной кости, головка бедренной кости.
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка: Consensus Guidelines for the Deliniation of the CTV in the Postoperative Pelvic Radiotherapy of Endometrial and Cervical Cancer
https://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/GYN.aspx
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60Co и 192Ir
- 60Co и 192Ir
Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR (60Co и 192Ir)
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки
МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник: http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak_shejki_matki_ pr2018. pdf
В России принято использование внутриполостное облучение высокой мощности дозы с использованием радиоактивных источников 60Co и 192Ir.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плановое динамическое наблюдение онколога
- плановое динамическое наблюдение онколога
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
– анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно;
– рентгенография органов грудной клетки ежегодно
– углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ.
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
Согласно клиническим рекомендациям RUSSCO 2018г,
клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Рак шейки матки
МКБ 10: С53
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Версия 1.2019 Источник:
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)