Лечебное дело - кейс 45 — задача № 45
Больной Б., 46 лет, обратился к врачу в поликлинику по месту жительства
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Б., 46 лет, обратился к врачу в поликлинику по месту жительства
Жалобы
на слабость, повышенную утомляемость, низкую толерантность к физической нагрузке - при быстрой ходьбе появляется чувство давления за грудиной и одышка, которые в покое проходят в течение 5-10 минут, периодические головокружения, «мелькание мушек» перед глазами, значительное снижение работоспособности. Последнее время отмечал изменение вкуса и обоняния.
Анамнез заболевания
Данные симптомы возникли полгода назад, интенсивность их постепенно нарастала. Состоит на диспансерном учете у гастроэнтеролога. В 35 лет была выявлена язвенная болезнь желудка. Рекомендованную противоязвенную терапию не принимал, боли в животе купировал эпизодическим приемом альмагеля, маалокса. От повторных исследований отказывался, ссылаясь на нехватку времени. Рекомендации по режиму питания не соблюдал. В возрасте 41 года, был экстренно госпитализирован в стационар по поводу желудочного кровотечения, по медицинским показаниям была произведена резекция желудка по Бильрот II. Первые три года после операции больной выполнял рекомендации, регулярно проходил все необходимые исследования, сдавал анализы, по назначению принимал лекарства. Однако последние годы пациент отказался от приема медикаментов, диспансеризацией пренебрегал, объясняя отсутствием болевого синдрома и времени.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, гепатит А, ОРВИ.
Профессиональный анамнез: работает офисным служащим. Питание полноценное, нерегулярное.
Вредные привычки: курил с 20 до 41 года по полпачки сигарет в день. Алкоголь употребляет редко.
Семейный анамнез: мать здорова, у отца - язвенная болезнь желудка, дочь здорова.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6о С. Больной астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, умеренной влажности, сухие, местами шелушатся. Ногти слоятся. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии ясный легочный звук. При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы. При аускультации легких - дыхание везикулярное, с жестким оттенком, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные. Над всеми точками аускультации выслушивается легкий систолический шум. Пульс 94 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, отмечается сглаженность сосочков языка, имеются признаки ангулярного стоматита. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой методической пальпации по Образцову – Стражеско - Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | показатель | результат |
| норма | Гемоглобин, г/л | 76 |
| Для мужчин 130-165 | Эритроциты, 1012/л | 3,2 |
| Для мужчин 4,0-5,5 | Лейкоциты, 109/л | 6,1 |
| 4,0-9,0 | палочкоядерные, % | 3 |
| 1-6 | сегментоядерные, % | 57 |
| 45-70 | Эозинофилы, % | 2 |
| 0-5 | Лимфоциты, % | 32 |
| 17-48 | Моноциты, % | 6 |
| 4-10 | Тромбоциты, 109/л | 250 |
| 130-400 | СОЭ, мм/ч | 12 |
| До 17 | MCV, fl | 72 |
| 80-100 | MCH, pg | 23,75 |
| 27-32 | === |
Уровень сывороточного железа (исследование обмена железа)
Железо сыворотки крови 5,6 мкмоль/л. Норма для мужчин 10,5-28,3 мкмоль/л
Уровень витамина В 12 в сыворотке крови
Витамин В12 – 650 пмоль/л (в переделах нормальных величин)
Анализ кала на скрытую кровь
результат отрицательный
Общий анализ мочи
| === | Показатель |
| Результат | цвет |
| Соломенно-желтый | прозрачность |
| полная | белок |
| 0,01‰ | глюкоза |
| нет | кетоновые тела |
| нет | билирубин |
| нет | уробилин |
| не повышен | цилиндры |
| нет | эритроциты |
| нет | лейкоциты |
| единичные в препарате | соли |
| оксалаты - немного | бактерии |
| нет | слизь |
| умеренно | === |
Электрофорез белков сыворотки крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Альбумины | 57,6% |
| 56,5-66,5% | Глобулины | 42,4% |
| 33,5-43,5% | α1- глобулины | 4,2% |
| 2,5-5,0% | α2-глобулины | 7,8% |
| 5,1-9,2% | β-глобулины | 11,8% |
| 8,1-12,2% | γ-глобулины | 18,6% |
| 12,8-19,0% | === |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭГДС
Недостаточность кардии, слизистая желудка бледная, картина хронического поверхностного гастрита, анастомоз состоятельный
Колоноскопия
При проведении колоноскопии патология не выявлена
ЭКГ
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Основной диагноз: Железодефицитная анемия средней степени тяжести
Фон: Язвенная болезнь желудка вне обострения. Резекция желудка по Бильрот II по поводу желудочного кровотечения из язвенного дефекта (2015г)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; уровень витамина В 12 в сыворотке крови; анализ кала на скрытую кровь; уровень сывороточного железа (исследование обмена железа)
- клинический анализ крови
Анализируя жалобы, анамнез заболевания и данные осмотра – следует задуматься о наличии у больного анемии, с этой целью необходимо определение уровня гемоглобина, количества ретикулоцитов, среднего объема эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците, средней концентрации гемоглобина в эритроците, анизоцитоза эритроцитов.
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1)
ПРИКАЗ от 10 мая 2017 г. N 203н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, Зарегистрировано в Минюсте России 18 ноября 2019 г.
(1) - уровень витамина В 12 в сыворотке крови
Принимая во внимание резекцию желудка в анамнезе, необходимо исключить и В12 дефицитную анемию, с этой целью необходимо определить уровень витамина В12.
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1) - анализ кала на скрытую кровь
При выявлении у больного анемического синдрома, необходимо исключить желудочно-кишечное кровотечение, с этой целью определяют – есть ли в кале следы крови.
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1) - уровень сывороточного железа (исследование обмена железа)
Принимая во внимание резекцию желудка по Бильрот II в анамнезе, следует задуматься о развитии у больного железодефицитной анемии. Для верификации диагноза необходимо определить показатели обмена железа. В биохимическом анализе крови ориентируются на снижение концентрации сывороточного железа — СЖ (менее 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки — ОЖСС (более 69 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферрина железом — НТЖ (менее 17%), снижение концентрации сывороточного ферритина — СФ (менее 30 нг/мл или мкг/л).
ПРИКАЗ от 10 мая 2017 г. N 203н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, Зарегистрировано в Минюсте России 18 ноября 2019 г.
(1)
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ; ЭГДС; колоноскопия
- ЭКГ
При наличии у мужчины 46 лет чувства давления за грудиной, возникающее при быстрой ходьбе целесообразно выполнить ЭКГ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - ЭГДС
Необходимо выявить причину анемии. В данном случае у больного в анамнезе язвенная болезнь желудка, резекция желудка по поводу язвенного кровотечения. Проведение ЭГДС необходимо с целью исключения возможного появления новых язв желудка или двенадцатиперстной кишки, кровотечения из них.
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1) - колоноскопия
Всем больным с диагнозом железодефицитная анемия показано проведение колоноскопии для выявления возможного источника кровопотери, причины анемии.
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Основной диагноз: Железодефицитная анемия средней степени тяжести
Фон: Язвенная болезнь желудка вне обострения. Резекция желудка по Бильрот II по поводу желудочного кровотечения из язвенного дефекта (2015г)
- Основной диагноз: Железодефицитная анемия средней степени тяжести
Фон: Язвенная болезнь желудка вне обострения. Резекция желудка по Бильрот II по поводу желудочного кровотечения из язвенного дефекта (2015г)При обследовании больного выявлено снижение уровня гемоглобина до 76 г/л (что является критерием анемии средней степени тяжести) и сывороточного железа до 5,6 мкмоль/л (что является критерием железодефицитной анемии). При написании диагноза «железодефицитная анемия» всегда указывается причина (фон) данного патологического состояния, в данном случае это - резекция желудка по Бильрот II.
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: несоблюдение врачебных рекомендаций (пациент не получал препараты железа)
- несоблюдение врачебных рекомендаций (пациент не получал препараты железа)
Железо всасывается в двенадцатиперстной кишке
при резекции желудка по Бильрот II двенадцатиперстная кишка не участвует в процессе пищеварения, соответственно прием препаратов железа - обязателен
Анемия хронических заболеваний / под общ. ред. Крюкова Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 160 с. - ISBN 978-5-9704-5923-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровень гемоглобина
- уровень гемоглобина
В соответствии с современными рекомендациями критерием для определения степени тяжести анемии любого генеза является уровень гемоглобина.
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препараты железа
- препараты железа
Причина анемии у данного больного - дефицит железа, следовательно, назначение препаратов железа является необходимым условием успешного лечения. С этой целью назначают солевые двухвалентные препараты железа или гидроксидполимальтозные комплексы трехвалентного железа (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)
ПРИКАЗ от 10 мая 2017 г. N 203н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, Зарегистрировано в Минюсте России 18 ноября 2019 г.
(1)
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парентеральный
- парентеральный
Больному несколько лет назад проведена операция резекции желудка по Бильрот II, следовательно всасывание железа нарушено. Назначение пероральных препаратов железа нецелесообразно. Необходим парентеральный путь введения препаратов железа.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: количество ретикулоцитов
- количество ретикулоцитов
Контроль терапии осуществляют регулярно: через 10-15 дней от ее начала полезно получить клинический анализ крови с обязательным подсчетом ретикулоцитов. Если уровень гемоглобина не стал выше, а количество ретикулоцитов увеличилось - лечение можно продолжить.
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: непереносимость оральных препаратов железа
- непереносимость оральных препаратов железа
При непереносимости оральной формы практически любого препарата – принимать его внутрь не следует.
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нормализация концентрации сывороточного ферритина
- нормализация концентрации сывороточного ферритина
Одна из основных задач при лечении ЖДА - восполнение железа в депо, именно это отражает ферритин сыворотки крови.
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тахикардия
- тахикардия
признаки тканевой гипоксии (утомляемость, головная боль, одышка, головокружение, стенокардия). При тяжелой анемии отмечаются бледность и компенсаторная тахикардия
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гемическая гипоксия
- гемическая гипоксия
При анемии страдают все системы организма, в первую очередь вследствие недостаточного поступления кислорода в ткани. Признаки и симптомы анемии не являются специфичными, в связи с чем у значительного числа больных с различными хроническими заболеваниями она остается нераспознанной, поскольку маскируется симптомами заболеваний, с которой она связана.
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)