Неврология - кейс 380 — задача № 380

Неврология

Женщина 72 лет, перенесшая год назад ишемический инсульт, обратилась в поликлинику по месту жительства к врачу-неврологу в связи с ухудшением состояния.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

На нарушение речи, насильственный плач, слабость в конечностях, ослабление чувствительности в левых конечностях, асимметрию лица.

Анамнез заболевания

7 месяцев назад женщина перенесла ишемический инсульт с нарушением речи, слабостью и онемением в правых конечностях. Находилась на лечении в больнице, был установлен диагноз «ишемический инсульт». При МРТ головного мозга в лобной и теменной долях левого полушария обнаружено очаговое ишемическое поражение до 50 мм в диаметре. При дуплексном сканировании обнаружены стеноз левой внутренней сонной артерии до 60% диаметра, стеноз правой внутренней сонной артерии до 30% диаметра. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего холестерина до 6,8 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 3,4 ммоль/л. На фоне лечения отмечено улучшение, пациентка смогла самостоятельно ходить и себя обслуживать, у неё восстановилась речь. После выписки в течение 5 месяцев пациентка принимала назначенное в больнице лечение, затем отказалась от приема валсартана, аторвастатина, а также пирацетама, мексидола и кортексина. За месяц до обращения в поликлинику у пациентки возникла легкая слабость в левых конечностях, которая уменьшилась в течение 2 суток. В дальнейшем пациентка стала отмечать насильственный плач, затруднение при глотании, что и послужило поводом для обращения в поликлинику.

Анамнез жизни

* В течение 20 лет страдает артериальной гипертензией.
* В течение 5 лет страдает ишемической болезнью сердца.
* Не курит, алкоголь не употребляет, имеет низкую физическую активность и избыточный вес.

Объективный статус

Пациентка в ясном сознании. Артериальное давление – 180/100 мм рт.ст., пульс – 80 в минуту, ритм правильный. Речь пациентки нечеткая, «каша во рту», но говорит свободно, обращенную речь понимает полностью. В неврологическом статусе также обнаружены сглаженность правой носогубной складки, слабость нижней части мимической мускулатуры справа, при улыбке перекос лица вправо, насильственный смех, легкие признаки дисфонии и дисфагии, оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма, снижение силы в правой руке до 3 баллов, в остальных конечностях до 4 баллов, оживление сухожильных рефлексов с обеих сторон, повышение тонуса в сгибателях рук и разгибателях ног, симптомы Тремнера и Бабинского с обеих сторон. Пациентка самостоятельно передвигается, полностью себя обслуживает.
При МРТ, помимо «старого» очага в левом полушарии головного мозга, обнаружен новый ишемический очаг в области лобной доли правого полушария 20 мм в диаметре. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего холестерина до 8,0 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 4,0 ммоль/л. При дуплексном сканировании обнаружены стенозы обеих внутренних сонных артерии до 70% диаметра.