Остеопатия - кейс 3 — задача № 3
На прием к врачу-остеопату в амбулаторно-поликлиническое учреждение обратилась женщина 27 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На прием к врачу-остеопату в амбулаторно-поликлиническое учреждение обратилась женщина 27 лет.
Жалобы
На приступообразные головокружения, периодический шум в ушах. Данные жалобы появляются, как при изменении положения тела, так и в покое. В течение последнего года стали беспокоить тянущие боли в области шеи, преимущественно после длительных статических нагрузок. В последнее время появился хруст в области височно-нижнечелюстного сустава справа.
Анамнез заболевания
Со слов, указанные жалобы отмечает с подросткового возраста. Ранее прицельно по данному поводу не обследовалась и не лечилась.
В детстве были выраженные головные боли, которые иногда сопровождались тошнотой.
Анамнез жизни
Хронические заболевания отрицает; травмы – отрицает.
Оперативные вмешательства – кесарево сечение (эпидуральная анестезия); 3 месяца назад – постановка имплантов.
Акушерско-гинекологический анамнез – Ме с 15 лет; беременность – 1, роды – 1.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Образ жизни – сидячая работа, занятия в бассейне не регулярно.
Объективный статус
Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов на момент осмотра нет. АД – 120/65 мм рт.ст., пульс – 68 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме (со слов).
При остеопатическом осмотре врач отметил: +
Разнонаправленную ротацию таза и плечевого пояса относительно друг друга. +
Флексионный тест стоя «{plus}{plus}» слева. +
Флексионный тест сидя отрицательный с 2-х сторон. +
Укорочение левой ноги на 1 см. Передняя верхняя подвздошная ость (ПВПО) слева находится вентро-каудальнее, чем справа. +
Ограничена мобильность висцеральных масс нижнего этажа брюшной полости при смещении справа налево. +
При тестировании шейного отдела позвоночника определяется ограничение движения в позвоночно-двигательных сегментах С0-С1, С3-С4, С4-С5. +
При оценке краниосакральной системы определяется асинхронизм в движении затылка и крестца.
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография головного мозга
Вид исследования: МРТ головного мозга.
Описание: в/в контрастирование Омнискан 20 мл – без патологической реакции.
Зон патологического накопления контрастного вещества не выявлено.
В белом веществе правой лобной доли головного мозга определяется единичный очаг гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2-FLAIR-ВИ, не накапливающий контрастное вещество, размерами – 1×5 мм (вероятнее всего, сосудистого генеза).
Серое и белое вещество головного мозга дифференцируется. Срединные структуры головного мозга не смещены. Желудочки мозга типично расположены, не расширены: четвертый желудочек – 12 мм, третий – 3 мм, боковые желудочки симметричны, до 3 мм (индекс 7 - норма). Гипофиз нормальных размеров, с неизмененной интенсивностью МР-сигнала. Цистерны основания симметричны, не расширены. Сильвиевы щели и конвекситальные борозды симметричны, не расширены. Патологических образований в области мостомозжечковых углов не выявлено. Глазные яблоки симметричны, без особенностей. Глазодвигательные мышцы симметричны, МР-сигнал от них не изменен. Зрительные нервы симметричны, нормальных размеров, ретробульбарная клетчатка без особенностей. Хиазма без особенностей. В основании левой гайморовой пазухи кистовидная структура, размерами 16х×15×18 мм. Жидкости в пазухах не выявлено.
*Заключение:* Острой патологии ЦНС не выявлено. Единичный очаг в правой лобной доле головного мозга, вероятнее всего, сосудистого характера.
Дуплексное сканирование сосудов головы и шеи
*Заключение:*
Сонные артерий (ОСА, ВСА и НСА) нормального размера, без деформации хода. Скоростные показатели в пределах средневозрастных норм.
Внутренние яремные вены не дилатированы, кровоток сохранен.
Позвоночные артерии (ПА) диаметром: до 3,8 мм слева и до 2,5 мм справа («малая позвоночная артерия»). Непатологическая извитость левой и правой ПА в V1 сегменте С-образная. Лоцировать устья обеих ПА не удалось.
Непрямолинейность хода обеих ПА в V2 сегменте с умеренно выраженными угловыми деформациями ПА между С3-С4-С5 позвонками и признаками вертеброгенных влияний на данном уровне на обе ПА, без снижения скоростных показателей в V3 сегментах по обеим ПА по сравнению с V1 сегментами. Скоростные показатели по ПА в V2-V3 сегментах в пределах возрастной нормы, без значимой асимметрии.
Незначительная дилатация позвоночных вен с двух сторон – косвенные признаки венозной дисциркуляции в ВББ.
Кровоток по подключичным артериям магистрального типа с двух сторон.
Компьютерная томография височных костей
Патологических изменений не выявлено
Кровь на гормоны щитовидной железы
*ГОРМОНЫ*
| === | Наименование анализа | Результат |
| Норма | Тиреотропный гормон | 3,82 |
| 0,4-6 mlU/mL | Трийодтиронин общий | 1,14 |
| 0,69-2,02 ng/mL | Тироксин общий | 7 |
| Муж 4,4-10,8 мкг/дл + Жен 4,8-11,6 мкг/дл | === |
Результаты обследования
Тест «5 линий»
В положении стоя все линии не параллельны друг другу и не параллельны полу (тест отрицательный)
Дополнительная информация
При осмотре врач обратил внимание на следующие находки. +
Разнонаправленную ротацию таза и плечевого пояса относительно друг друга. Флексионный тест стоя «{plus}{plus}» слева. Флексионный тест сидя отрицательный с 2-х сторон. Тест «5 линий» отрицательный. Укорочение левой ноги на 1 см. Передняя верхняя подвздошная ость (ПВПО) слева находится вентро-каудальнее, чем справа.
Результаты обследования
Тест Даунинга на удлинение нижней конечности слева
Тест отрицательный – удлинения конечности не отмечается
Результаты обследования
Динамический тест
Ограничения подвижности лонного сочленения не выявлено
Дополнительная информация
Завершив остеопатический осмотр, врач также диагностировал региональные (регион грудной, структуральная составляющая (1 балл); регион таза, висцеральная составляющая (1 балл); регион ТМО (2 балла)) и локальные соматические дисфункции хронические: ВНЧС справа, связок печени, С0-С1, С3-С4, С4-С5.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Дополнительная информация
По результатам остеопатического осмотра у пациентки была выявлена в том числе и дисфункция региона грудного, структуральная составляющая (региональное биомеханическое нарушение). В данном регионе выявлена дисфункция правого купола диафрагмы: амплитуда выхода была больше, чем амплитуда вдоха по сравнению с левым куполом. При дальнейшем дообследования обнаружено значительное повышение тонуса ножки диафрагмы с левой стороны.
Дополнительная информация
Для коррекции соматической дисфункции «передне-нижнее смещение лонной кости» врач применил следующую технику. +
Исходное положение пациентки лежа на спине. Исходное положение врача со стороны дисфункции. +
Врач сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах, осуществляет аддукцию и небольшую внутреннюю ротацию до барьера. Достигнув барьера, врач упирает согнутую ногу пациентки себе в подмышечную область или плечо, а рукой фиксирует SIAS. Второй рукой обхватывает седалищный бугор на стороне дисфункции и смещает его краниально до барьера. +
1 фаза - пациентка давит ногой каудально против сопротивления врача, пытаясь осуществить экстензию в ТБС. +
2 фаза - расслабление, врач усиливает краниальное смещение седалищного бугра, следуя за расслаблением до следующего барьера. +
Фазы повторяются 3 раза. Ретест.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: магнитно-резонансную томографию головного мозга; дуплексное сканирование сосудов головы и шеи
- магнитно-резонансную томографию головного мозга
У пациентки имеются периодические эпизоды головокружения, беспокоящие ее с детства. Ранее прицельно по данному поводу не обследовалась. В данной ситуации целесообразно рекомендовать консультацию невролога и проведение дообследование – МРТ головного мозга с целью исключить врожденную патологию или аномалию развития головного мозга; дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов – оценка размеров сосудов, геометрии, верификация вертеброгенных влияний.
Остеопатическая диагностика соматических дисфункций. Клинические рекомендации/ Коллектив авторов. — СПб.: «Невский ракурс», 2015. — 90 с. – стр. 35
Основы остеопатии (под ред. Д.Е. Мохова). Учебник для ординаторов. М. Изд. группа: Гэотар, 2020г. – 398с. – стр. 249-250
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018 – 688с., стр. 186-196 - дуплексное сканирование сосудов головы и шеи
У пациентки имеются периодические эпизоды головокружения, беспокоящие ее с детства. Ранее прицельно по данному поводу не обследовалась. В данной ситуации целесообразно рекомендовать консультацию невролога и проведение дообследование – МРТ головного мозга с целью исключить врожденную патологию или аномалию развития головного мозга; дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов – оценка размеров сосудов, геометрии, верификация вертеброгенных влияний.
Остеопатическая диагностика соматических дисфункций. Клинические рекомендации/ Коллектив авторов. — СПб.: «Невский ракурс», 2015. — 90 с. – стр. 35
Основы остеопатии (под ред. Д.Е. Мохова). Учебник для ординаторов. М. Изд. группа: Гэотар, 2020г. – 398с. – стр. 249-250
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018 – 688с., стр. 186-196
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: «5 линий»
- «5 линий»
На основании данных остеопатического можно заподозрить у пациентки анатомическое укорочение левой нижней конечности или функциональное ее укорочение. Для дифференциальной диагностики применяется визуальный тест «5 линий». При анатомическом укорочении нижней конечности тест будет положительным, то есть все оцениваемые линии будут параллельны друг другу, но не параллельны полу.
«Диагностика и коррекция соматических дисфункций костей таза мышечно-энергетическими техниками». Учебное пособие /А.С. Могельницкий, Д.Б. Мирошниченко, И.Б. Мизонова – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019. – 72с., стр. 38-39
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Даунинга на удлинение нижней конечности слева
- Даунинга на удлинение нижней конечности слева
По представленным данным у пациентки может иметь место восходящий тип дисфункции. Результаты теста «5 линий» позволили исключить из предполагаемых находок анатомическое укорочение нижней конечности (в данной ситуации слева).
Укорочение нижней конечности может быть при соматической дисфункции подвздошной кости (укорочение при соматической дисфункции подвздошной кости в задней ротации), при соматической дисфункции лонной кости (передне-нижнее смещение). В данной ситуации у нас имеет место несовпадение положения левой подвздошной кости и длины левой нижней конечности. Можно подозревать наличие соматической дисфункции лонной кости.
В рамках обследования пациента (в положении лежа на спине) при наличии укорочения нижней конечности и подозрении на дисфункцию подвздошной кости / лонной кости используется тест на функциональное удлинение /укорочение нижней конечности.
«Диагностика и коррекция соматических дисфункций костей таза мышечно-энергетическими техниками». Учебное пособие /А.С. Могельницкий, Д.Б. Мирошниченко, И.Б. Мизонова – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019. – 72с., стр. 40-41
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамический
- динамический
Для диагностики соматических дисфункций лонного сочленения применяют статический и динамической тест. +
Динамический тест. +
ИПП: на спине. +
Врач - лицом к пациенту, на уровне таза. Ладонь врача укладывается на живот пациента. Затем опускается до верхних краёв бугорков горизонтальных ветвей лобковых костей и осуществляется контакт вторыми пальцами на верхнем крае, а первыми пальцами - на переднем крае лонных костей. +
Пациент совершает имитацию ходьбы или совершает тыльную и подошвенную флексию стоп. Врач сравнивает амплитуду движения лона с двух сторон. В норме лоно поднимается гомолатерально при тыльной флексии стоп и опускается при подошвенной флексии.
«Диагностика и коррекция соматических дисфункций костей таза мышечно-энергетическими техниками». Учебное пособие /А.С. Могельницкий, Д.Б. Мирошниченко, И.Б. Мизонова – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019. – 72с., стр. 51-52
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лонной кости в переднее-нижнем положении
- лонной кости в переднее-нижнем положении
Флексионный тест «{plus}{plus}» слева в положении стоя и отрицательный в положении сидя свидетельствует о наличие восходящей дисфункции. А совокупность факторов в виде вентро-каудального положения ПВПО слева, укорочения левой ноги, отрицательного теста Даунинга на удлинение конечности свидетельствуют об изменении положения лонной кости в переднее-нижнем положении.
«Диагностика и коррекция соматических дисфункций костей таза мышечно-энергетическими техниками». Учебное пособие /А.С. Могельницкий, Д.Б. Мирошниченко, И.Б. Мизонова – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019. – 72с. , стр. 53-54
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ:
Выставление доминирующей соматической дисфункции подчиняется общим принципам, когда глобальные нарушения преобладают над региональными, а региональные – над локальными. Исключение из данной системы возможно в случае наличия острой локальной соматической дисфункции. В последнем случает острая локальная соматическая дисфункция может быть вынесена в доминирующую даже при наличии у пациента соматических дисфункций глобального и регионального уровней. В данной ситуации по результатам осмотра глобальных соматических дисфункций и острых локальных соматических дисфункций у пациентки не выявлено, значит в доминирующую выносится одна из региональных дисфункций, наиболее выраженная на данный момент.
Наиболее выраженным оказалось региональное биомеханическое нарушение, регион твердой мозговой оболочки.
Методология клинического остеопатического обследования. Учебное пособие / Д.Е. Мохов, В.О. Белаш – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019. – 80 с. – стр. 71-72.
Основы остеопатии (под ред. Д.Е. Мохова). Учебник для ординаторов. М. Изд. группа: Гэотар, 2020г. – 398с. – стр. 180
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: «выдоховую» дисфункцию правого купола диафрагмы
- «выдоховую» дисфункцию правого купола диафрагмы
Для истинной (первичной) дисфункции купола диафрагмы необходимо сочетание динамических и статических находок со стороны соотвующего купола и наличие повышение тонуса ножки диафрагмы с противоположной стороны.
Дисфункция в остеопатии ставится по более свободному движению, значит в данной ситуации идет речь о «выдоховой» дисфункции правого купола диафрагмы.
Соматические дисфункции ребер: остеопатическая диагностика и техники коррекции: учебное пособие / И. Б. Мизонова, В. О. Белаш. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2018.— 88 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: боку, приведя согнутые в коленях ноги к груди и наклонив голову к коленям
- боку, приведя согнутые в коленях ноги к груди и наклонив голову к коленям
В таком положении максимально открываются межостистые промежутки и натягивается твердая мозговая оболочка, что облегчает выполнение техники.
Анатомо-физиологические особенности твердой мозговой оболочки и гемоликвородинамики. Остеопатический подход к диагностике и коррекции соматических дисфункции ТМО. Учебное пособие / Е.Е. Ширяева, К.А. Строганова, И.Г. Юшманов – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019. – 40 с., стр. 30-38
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: правильно и предназначена для коррекции соматической дисфункции «передне-нижнее смещение лонной кости»
- правильно и предназначена для коррекции соматической дисфункции «передне-нижнее смещение лонной кости»
Техника выбрана правильно и предназначена для коррекции соматической дисфункции «передне-нижнее смещение лонной кости».
«Диагностика и коррекция соматических дисфункций костей таза мышечно-энергетическими техниками». Учебное пособие /А.С. Могельницкий, Д.Б. Мирошниченко, И.Б. Мизонова – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019. – 72с. , стр. 53-54
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выгибанием спины
- выгибанием спины
В данном случае происходит расхождение остистых отростков и растяжение твердой мозговой оболочки по всей длине.
Анатомо-физиологические особенности твердой мозговой оболочки и гемоликвородинамики. Остеопатический подход к диагностике и коррекции соматических дисфункции ТМО. Учебное пособие / Е. Е. Ширяева, К. А. Строганова, И. Г. Юшманов – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019. – 40 с., стр. 12, 30-38
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: большую латеральную, клиновидно-челюстную и шилонижнечелюстную
- большую латеральную, клиновидно-челюстную и шилонижнечелюстную
С латеральной стороны капсулу сустава укрепляет латеральная связка. Сустав также укрепляют клиновидно-нижнечелюстная связка и шилонижнечелюстная связка.
Гайворонский. 7-е изд. перераб. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2011, Т1, стр. 142
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левая треугольная
- левая треугольная
В местах перехода брюшины с печени на диафрагму образовались связки: серповидная, венечная, правая и левая треугольные. Между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени идет левая треугольная связка.
Гайворонский. 7-е изд. перераб. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2011, Т1, стр. 359
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)