Клиническая фармакология - кейс 352 — задача № 352
* Пациентка 73 лет обратилась к врачу по поводу интенсивных болей в поясничном отделе позвоночника, госпитализирована в стационар для обследования и лечения.
* Диагноз:
+
Постменопаузальный остеопороз, тяжелое течение с низкоэнергетическими переломами (правой лучевой кости и шейки левой плечевой кости, компрессионными изменениями тел позвонков поясничного отдела позвоночника), максимальная потеря минеральной плотности кости (МПК) в зоне L1-2 позвонков (Т-2,4 SD).
+
ИБС: стенокардия напряжения...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
* Пациентка 73 лет обратилась к врачу по поводу интенсивных болей в поясничном отделе позвоночника, госпитализирована в стационар для обследования и лечения.
* Диагноз:
+
Постменопаузальный остеопороз, тяжелое течение с низкоэнергетическими переломами (правой лучевой кости и шейки левой плечевой кости, компрессионными изменениями тел позвонков поясничного отдела позвоночника), максимальная потеря минеральной плотности кости (МПК) в зоне L1-2 позвонков (Т-2,4 SD).
+
ИБС: стенокардия напряжения - II ФК, НК I стадия, ФК I по NYHA.
+
Гипертоническая болезнь II стадии, 3-я степень АГ, риск очень высокий (4).
+
Гиперлипидемия IIа типа.
+
Хронический атрофический гастрит вне обострения.
* Цель консультации клинического фармаколога: оптимизировать фармакотерапию у пациента с коморбидностью, наличием факторов риска развития побочных реакций и межлекарственных взаимодействий.
Жалобы
На интенсивные боли в поясничном отделе позвоночника, слабость в ногах, снижение работоспособности; на приступы давящих загрудинных болей при физических нагрузках, проходящих в покое.
Анамнез заболевания
* Менопауза с 44 лет. В 62 года - перелом правой лучевой кости при падении дома на скользком полу, в 68 лет - перелом шейки левой плечевой кости при падении во время прополки грядок. Боли в поясничном отделе позвоночника стали беспокоить 4 месяца назад, нарастали по интенсивности, присоединилась слабость в ногах. По поводу болевого синдрома принимала диклофенак, кетопрофен, накожно мази с нестероидными противовоспалительными препаратами.
* В стационаре при проведении рентгенморфометрического исследования позвоночника выявлена компрессионная клиновидная деформации передних отделов тел позвонков L1 (1 ст.) и L2 (2 ст.).
Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (DXA) поясничного отдела позвоночника и бедренных костей
| Область исследования | Результаты DXA |
| Т-критерий поясничного отдела позвоночника, SD | L1 -2,3 |
| Т-критерий области проксимального отд. бедренной кости справа и слева, SD | Шейка -2,3 |
{nbsp}
* Общие анализы крови и мочи, уровень гормонов щитовидной железы в норме.
{nbsp}
Биохимические показатели крови
| Показатель | До лечения | Референсные значения |
| Глюкоза натощак, ммоль/л | 5,5 | 4,1-5,9 |
| НвА1с,% | 5,7 | 4,7-6,0 |
| Холестерин общий, ммоль/л | 7,7 | 3,3 - 5,0 |
| Холестерин ЛНП, ммоль/л | 5,8 | 1,1 – 3,0 |
| Холестерин ЛВП, ммоль/л | 1,2 | мужчины ≥ 1,0 |
| Триглицериды, ммоль/л | 1,6 | 0,1 — 1,7 |
| Кальций ионизированный, ммоль/л | 1,11 | 1,16-1,3 |
| Паратгормон, пмоль/л | 4,8 | 4,7-114,0 |
| 25-гидрокси-холекальциферол, нг/мл | 12 | 14,0-60,0 |
| N-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа, нг/мл | 98 | 20-90 |
| Остеокальцин, нг/мл | 57 | 14 - 46 |
| Креатинин, мкмоль/л | 79 | 80 - 115 |
| Клиренс креатинина, мл/мин | 88 | 61-120 |
{nbsp}
* ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС 64-66 в 1 мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.
* Суточное мониторирование ЭКГ: ритм синусовый; ЧСС среднесуточная – 67 уд/мин, максимальная –118 уд/мин на нагрузке. Зарегистрирован 1 эпизод горизонтальной депрессии сегмента ST 2,0 мм по 2 отведению продолжительностью 5 мин при подъеме на 5 этаж по лестнице, сопровождавшийся болями за грудиной. ЖЭС – 212, НЖЭС – 3173.
* Суточное мониторирование АД на фоне проводимой антигипертензивной терапии (биспопролол + периндоприл А): АД среднее суточное – 135/84 мм рт. ст., среднее дневное – 140/86 мм рт. ст., среднее ночное – 115/70 мм рт. ст. Нормосистолия на фоне антигипертензивной тетрапии, тип dippers.
* Эхокардиография: фиброз створок аортального клапана, отложения кальция в фиброзном кольце аортального и митрального клапанов. Размеры камер сердца в пределах нормы. Региональная сократимость не нарушена, фракция выброса 66%, гипертрофия стенок левого желудочка, диастолическая дисфункция 1 типа.
С учетом жалоб больной 73 лет, анамнеза заболевания и жизни, данных объективного статуса и дополнительных методов исследования был впервые верифицирован клинический диагноз постменопаузального остеопороза с низкоэнергетическими переломами, несмотря на остеопенические значения Т-критерия. Подсчет риска переломов по калькулятору FRAX: 10-летний абсолютный риск основных переломов – 34%, бедренной кости – 20% - высокая вероятность переломов. Врач стационара назначил противоостеопоротическую терапию стронция ранелатом 2 г 1 раз/сут перед сном.
Анамнез жизни
* Перенесенные и сопутствующие заболевания.
** АГ с 45 лет, максимальный цифры АД до 180/105 мм рт ст., рабочие - 130-125/85-75 мм рт ст.
** ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК с 58 лет. Количество приступов стенокардии 0-1/нед. По поводу сердечно-сосудистых заболеваний получает бисопролол 5 мг/сут, изосорбид динитрат 20 мг 1 табл утром, периндоприл А 10 мг 1 раз/сут, ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут.
** Хронический атрофический гастрит с 50 лет. Последняя гастродуоденоскопия 6 мес назад.
* Hаследственность: у матери и бабушки были низкоэнергетические переломы конечностей. Мать умерла от инсульта в 60, отец - от острого ИМ в 68 лет, страдал АГ.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергических реакций на лекарственные средства и пищевые продукты не отмечает
Объективный статус
Осанка сутулая, походка замедленная. Масса тела 53 кг, рост 161 см, ИМТ =20,4. Уплощен поясничный лордоз. При пальпации паравертебральных точек отмечается выраженная болезненность на уровне L1–L2. Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограничены и болезненны. Расстояние между реберной дугой и краем подвздошной кости > 2-х пальцев. Щитовидная железа не увеличена. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 64 уд/мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Физиологические отправления в норме.
Дополнительная информация
Для выбора нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) для длительного применения с целью обеспечения обезболивающего эффекта при компрессионном переломе позвонков необходимо оценить риск НПВП-ассоциированных и сердечно-сосудистых осложнений.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений
- увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений
3.1 Консервативное лечение остеопороза
Практическим специалистам не рекомендуется использовать стронций ранелат в рутинной практике для лечения остеопороза ввиду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболии, в частности повышения риска инфаркта миокарда на 60%.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бисфосфонат
- бисфосфонат
3.1 Консервативное лечение остеопороза
БФ рекомендованы для предупреждения низкотравматических переломов и повышения МПК у пациентов с постменопаузальным остеопорозом (алендроновая кислота{asterisk}{asterisk}, ризедроновая кислота, ибандроновая кислота, золедроновая кислота{asterisk}{asterisk}).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: золендроновую
- золендроновую
3.1 Консервативное лечение остеопороза
Ибандроновая кислота снижает частоту развития переломов тел позвонков в течение 3-х лет, но не влияет на снижение риска внепозвоночных переломов.
Золедроновая кислота** снижает частоту переломов тел позвонков (со значительным снижением риска уже за 1 год лечения), переломов бедра и внепозвоночных переломов в течение 3-х лет у пациентов с предшествующим переломом тела позвонка или снижением МПК в области бедра, соответствующее остеопорозу.
Преимущественное назначение парентеральных препаратов рекомендуется пациентам с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антирезорбтивным, подавляющим преимущественно костную резорбцию, путем воздействия на остеокласт
- антирезорбтивным, подавляющим преимущественно костную резорбцию, путем воздействия на остеокласт
3.1 Консервативное лечение
Препараты для лечения остеопороза можно условно разделить на антирезорбтивные (бисфосфонаты, деносумаб), преимущественно подавляющие костную резорбцию, действуя на остеокласт и анаболические (терипаратид), которые преимущественно усиливают костеобразование.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кальций 1000 мг/сут и колекальциферол (витамин D3) 800 МЕ/сут
- кальций 1000 мг/сут и колекальциферол (витамин D3) 800 МЕ/сут
Особые указания при применении золендроновой кислоты
При наличии гипокальциемии перед началом применения препарата необходимо провести лечение адекватными дозами кальция и витамина D3.
(Инструкция по применению золендроновой кислоты)
3.1 Консервативное лечение остеопороза
Все препараты для лечения остеопороза рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция и витамина D3 (Уровень рекомендаций А, уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Все препараты для терапии остеопороза должны назначаться в сочетании с препаратами кальция (500-1000 мг в сутки) и витамина D3 (минимум 800 МЕ в сутки), так как доказанная эффективность по результатам РКИ была продемонстрирована именно в такой комбинации
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Для лечения постменопаузального остеопороза у женщин и остеопороза у мужчин рекомендуемая доза золендроновой кислоты составляет 5 мг (содержимое одного флакона препарата - 100 мл раствора) внутривенно 1 раз в год. После инфузии золендроновой кислоты в течение года пациентам также следует принимать препараты кальция и витамина D.
Инструкция по применению золендроновой кислоты
http://grls.rosminzdrav.ru/
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Вводится внутривенно с помощью клапанной инфузионной системы, обеспечивающей постоянную скорость инфузии, в течение не менее 15 мин. Для лечения остеопороза частота введения – 1 раз в год, для профилактики – 1 раз в 2 года.
Безопасность лечения БФ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличению/не снижению МПК или изменению маркеров костного ремоделирования
- увеличению/не снижению МПК или изменению маркеров костного ремоделирования
3.1 Консервативное лечение остеопороза
Клиническая эффективность медикаментозной терапии остеопороза оценивается по снижению количества переломов и косвенно по ряду суррогатных критериев, таких как, изменение МПК или маркеров костного ремоделирования.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Рекомендуется продолжать непрерывное лечение остеоопороза таблетированными БФ 5 лет, внутривенными БФ - 3 года, максимальная изученная продолжительность непрерывной терапии БФ – 10 лет. Максимально изученная продолжительность непрерывной терапия деносумабом{asterisk}{asterisk} – 10 лет; максимально разрешенная терапия терипаратидом{asterisk}{asterisk} – 24 месяца (Уровень рек. B, уровень достоверности доказательств - 1).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2,0
- 2,0
БФ накапливаются в костной ткани и поэтому оказывают терапевтический эффект, в том числе после их отмены.
При достижении клинического эффекта терапии остеопороза (МПК до -2 Т-критерий в шейке бедра и лучше, отсутствие новых переломов) рекомендовано временно прекратить терапию БФ с последующим динамическим наблюдением; после терапии терипаратидом или деносумабом рекомендовано дальнейшее лечение антирезорбтивными препаратами (1-2 года терапии).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: очень высокий и высокий
- очень высокий и высокий
Таблица 4. Основные ФР НПВП-ассоциированных осложнений
2+a| *Риск осложнений со стороны ЖКТ* 2+a| *Риск **сердечно-сосудистых** осложнений*
a| высокий a| Язвенный анамнез. Прием низких доз аспирина для профилактики атеротромбоза или иных антитромботических средств. a| очень высокий a| Установленный диагноз заболевания ССС (ИМ, клинически выраженная ИБС)
Каратеев АЕ, Насонов ЕЛ, Ивашкин ВТ и др.; Ассоциация ревматологов России. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: целекоксиб 200 мг/сут и пантопразол 20
- целекоксиб 200 мг/сут и пантопразол 20
Основные положения, характеризующие безопасность отдельных нестероидных противовоспалительных препаратов (данные рандомизированных контролируемых исследований и соответствующего мета-анализа)
{nbsp}1. Целекоксиб имеет наименьший риск развития желудочно-кишечных кровотечений, язв, диспепсии и ЖДА, в том числе у больных с ФР (уровень доказательности 1a).
{nbsp}5. Напроксен и целекоксиб в меньшей степени способствуют дестабилизации АГ и сердечной недостаточности (уровень доказательности 1a).
Алгоритм назначения НПВП
Высокий ЖКТ-риск: целекоксиб или эторикоксиб + ИПН***
Примечания. *Рекомендуемая доза для длительного применения: целекоксиба – 200 мг/сут
***Дополнение 2. Для длительной профилактики НПВП-гастропатии у больных с коморбидными заболеваниями, получающих различные фармакологические средства, целесообразно использовать ИПН с минимальным риском лекарственных взаимодействий, такой как пантопразол.
Каратеев АЕ, Насонов ЕЛ, Ивашкин ВТ и др.; Ассоциация ревматологов России. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56.
(1)
(2)
(3)
(4)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)