Лечебное дело - кейс 241 — задача № 241

Больной К. 68 лет обратился в поликлинику

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной К. 68 лет обратился в поликлинику

Жалобы

• на давящие, сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, возникающие при быстрой ходьбе более чем на 250-300 м, подъеме по лестнице более 2 пролетов, проходящие после ее прекращения и/или приема нитратов в течение 2-5 мин.

Анамнез заболевания

• с 47 лет отмечает повышение АД до 160 и 100 мм рт ст., нерегулярно принимал капотен;
• в течение года отмечает эпизодически возникновение давящих, сжимающих болей за грудиной при интенсивных и длительных нагрузках, быстро проходящих в покое;
• в течение последних 3 месяцев отмечает небольшое ограничение повседневной активности: возникновение давящих, сжимающих болей за грудиной при быстрой ходьбе более чем на 250-300 м, проходящих в покое и/или после приема нитратов в течение 2- 5 мин.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально.
* Отец умер в возрасте 76 лет от ОНМК.
* Курит по 18 сигарет в день в течение 30 лет, алкоголем не злоупотребляет.
* В анамнезе язвенная болезнь 12 перстной кишки.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Рост – 178 см, вес - 98 кг. ИМТ 30,9 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. ЧД – 20 в минуту, в легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты. ЧСС – 80 ударов в мин. АД – 170 и 100 мм. рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, печень и селезенка не увеличены. Дизурических расстройств нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Наименование	Нормы
Результат	Гемоглобин (г/л)	130-160
125	Гематокрит %	40-48
42,6	Лейкоциты	4-9
5,25	Эритроциты	4-5,1
4,34	Тромбоциты	180-320
290	MCV (фл)	80-94
83,3	MCH (пг)	27-31
29	MCHC %	33-37
34	Нейтрофилы %	45-72
52	Базофилы %	0-1
0,2	Эозинофилы %	0,5-5
1,5	Лимфоциты %	19-37
23	Моноциты %	3-11
7	СОЭ (мм/ч)	2-15
13	===

Биохимический анализ крови

===	Наименование	Нормы
Результат	Общий белок	64 - 82
70	Альбумин	32 - 48
35	Мочевина	2,5 - 6,4
4,8	Креатинин	53 - 115
90	Холестерин общий	3,2 – 5,6
4,5	ЛПНП	< 3,90
2,8	Триглицериды	0,41 – 1,80
2,2	Билирубин общий	3,0 – 17,0
15,3	АЛТ	15 - 61
42	АСТ	15 - 37
20	Мочевая кислота	155 - 428
320	Глюкоза	3,2 – 5,5
4	===

Определение Тропонина Т

===	Наименование	Нормы
Результат	Тропонин Т	< 0,4
0,19	===

Результаты инструментальных методов обследования

ЭКГ

Синусовый ритм. ЧСС – 75 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии ЛЖ.

ЭХО-КГ

ЛП – 4,1см, ПЖ – 2,6см, КДР – 5,2см, КСР – 3,6см; КДО – 131мл, КСО – 56мл, УО – 75мл; Т МЖП – 1,1 – 1,5см, Т ЗСЛЖ – 1,0 – 1,4см; ФВ – 58%. Масса миокарда ЛЖ – 236гр., индекс массы миокарда ЛЖ – 134.

*Заключение:* полости сердца не расширены. Клапаны интактны. Умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ. Сократительная функция сохранена.
Допплер: регургитация на МК I ст.

Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой

Протокол BRUCE, исследование проводилось без терапии. Максимально достигнутая ЧСС – 120 в минуту (68% от допустимой ЧСС). При ЧСС выше 115 в минуту зарегистрирована устойчивая нарастающая горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF до 2мм. Пациент предъявлял жалобы на давящие боли в области сердца.

*Заключение:* толерантность к нагрузке средняя. Проба положительная. Реакция АД на нагрузку нормотоническая, Нарушения сердечного ритма и проводимости не индуцированы.

Заключение из исходной задачи