Лечебное дело - кейс 240 — задача № 240
Больной Н. 32 лет обратился к врачу-терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Н. 32 лет обратился к врачу-терапевту участковому
Жалобы
на сжимающие боли в области сердца, возникающие при умеренной физической нагрузке, головокружения, повышенную утомляемость, одышку при обычной физической нагрузке
Анамнез заболевания
Настоящее ухудшение в течение последних двух недель после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции
Анамнез жизни
Из анамнеза известно, что в детстве часто болел ангинами. С 17 лет врачи говорили об изменениях со стороны сердца
Объективный статус
При осмотре состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Подкожный жировой слой развит умеренно. Отеков нет. Грудная клетка конической формы, симметричная. Частота дыхания 18 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок разлитой, куполообразный, пальпируется в VI межреберье на 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. При пальпации во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина определяется систолическое дрожание. Границы относительной тупости сердца: правая - на 1 см от правого края грудины в IV межреберье, левая - на 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в VI межреберье, верхняя - нижний край III ребра. При аускультации сердца определяется ослабление I и II тонов на верхушке и во II межреберье справа от грудины. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 66 ударов в минуту. На верхушке выслушивается дующий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область, во II межреберье справа от грудины выслушивается интенсивный систолический шум, проводящийся на сонные артерии. Пульс слабого наполнения, ритмичный, 66 ударов в минуту. АД 105/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9х8х7см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Гемоглобин | 148 г/л |
| 130-160 г/л | Эритроциты | 5,0х1012/л |
| 4,0-5,5х1012/л | Лейкоциты | 6,7х109/л |
| 4,0-9,0х109/л | эозинофилы | 1% |
| 0-5% | п/я | 2% |
| 0-5% | с/я | 68% |
| 48-78% | лимфоциты | 26% |
| 17-37% | моноциты | 3% |
| 2-10% | СОЭ | 7 мм/ч |
| 0-10 мм/ч | === |
Ревмопробы
Ревмопробы: СРБотр., титр антигиалуронидазы-150 (норма до 300), титр антистрептолизина - 0 - 210 (норма до 250).
Посев крови
В крови роста микроорганизмов не выявлено
Результаты инструментальных методов обследования
ЭХО-КГ
Неполное раскрытие створок клапана аорты, деформация створок и отложение кальция в створках аортального клапана, толщина задней стенки левого желудочка и толщина межжелудочковой перегородки - 1,5 см (в норме до 1,1 см). Признаки дилятации левого желудочка (КДР 5,8 см). Размер левого предсердия 4,2 см. Фракция выброса левого желудочка 60%. При проведении допплер-ЭхоКГ выявлена умеренная митральная регургитация.
ЭКГ
Синусовый ритм, правильный. Нормальное положение ЭОС. ЧСС 68 в минуту. Признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный ревматический митрально-аортальный порок сердца - митральная недостаточность, аортальный стеноз. ХСН IIА стадии, IIФК NYНА
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ревмопробы; общий анализ крови
- ревмопробы
Серологические исследования: повышенные или повышающиеся в динамике титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы-В.
Ассоциация ревматологов России «Клинические рекомендации по ревматологии», 2011 г.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1) - общий анализ крови
С целью выявления общевоспалительного синдрома и определения степени активности воспалительного процесса.
Ассоциация ревматологов России «Клинические рекомендации по ревматологии», 2011 г.
Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭХО-КГ; ЭКГ
- ЭХО-КГ
ЭХОКГ необходима для диагностики клапанной патологии сердца.
Ассоциация ревматологов России «Клинические рекомендации по ревматологии», 2011 г.
Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1) - ЭКГ
Электрокардиографическое исследование проводится для выявления нарушений сердечного ритма и проводимости.
Ассоциация ревматологов России «Клинические рекомендации по ревматологии», 2011 г.
Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный ревматический митрально-аортальный порок сердца - митральная недостаточность, аортальный стеноз. ХСН IIА стадии, IIФК NYНА
- Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный ревматический митрально-аортальный порок сердца - митральная недостаточность, аортальный стеноз. ХСН IIА стадии, IIФК NYНА
Учитывая анамнез больного, следует думать о ревматической природе поражения клапанов сердца. Данные аускультации сердца и результаты ЭХОКГ исследования подтверждают диагноз комбинированного митрально-аортального порока сердца (митральной недостаточности и аортального стеноза). Отрицательные ревмопробы позволяют говорить о хронической ревматической болезни сердца. Одышка при обычной физической нагрузке говорит о наличии ХСН.
Ассоциация ревматологов России «Клинические рекомендации по ревматологии», 2011 г.
Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ревматизм
- ревматизм
Наличие частых ангин в анамнезе позволяет заподозрить ревматическую природу поражения сердца у данного больного.
Кардиология: клинические рекомендации / под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г., - 2-е изд., исправ. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009г
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аортального стеноза
- аортального стеноза
Вторая точка аускультации является местом проекции клапана аорты. Систолический шум, выслушиваемый в данной точке, является признаком аортального стеноза.
Кардиология: клинические рекомендации / под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г., - 2-е изд., исправ. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009г.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: митральной недостаточности
- митральной недостаточности
Верхушка сердца, является местом проекции митрального клапана. Систолический шум на верхушке, проводящийся в левую аксилярную область, является признаком митральной недостаточности.
Кардиология: клинические рекомендации / под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г., - 2-е изд., исправ. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009г.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: консультацию кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении комбинированного митрально-аортального порока сердца
- консультацию кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении комбинированного митрально-аортального порока сердца
После компенсации явлений ХСН необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении комбинированного митрально-аортального порока сердца.
Ассоциация ревматологов России «Клинические рекомендации по ревматологии», 2011 г.
Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
Кардиология: клинические рекомендации / под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г., - 2-е изд., исправ. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009г.
Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр), 2013 год
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: протезирование клапанов
- протезирование клапанов
Больному с комбинированным митрально-аортальным пороком сердца показана хирургическая коррекция в виде протезирования митрального и аортального клапанов.
Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, ВНОК «Клинические рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца», 2009г.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллина
- амоксициллина
Больным с ревматическим пороком сердца при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся развитием бактериемии, необходимо профилактическое назначение антибиотиков. При манипуляциях в ротовой полости предпочтение отдается амоксициллину.
Ассоциация ревматологов России «Клинические рекомендации по ревматологии», 2011 г.
Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллина
- амоксициллина
Больным с ревматическим пороком сердца при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся развитием бактериемии, необходимо профилактическое назначение антибиотиков. При манипуляциях на желудочно-кишечном тракте предпочтение отдается амоксициллину.
Ассоциация ревматологов России «Клинические рекомендации по ревматологии», 2011 г.
Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: умеренный
- умеренный
В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации все больные с ревматическими пороками сердца относятся к категории умеренного риска развития инфекционного эндокардита.
Ассоциация ревматологов России «Клинические рекомендации по ревматологии», 2011 г.
Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бензатин бензилпенициллином
- бензатин бензилпенициллином
Для профилактики повторной ревматической атаки используется бензатина бензилпенициллин.
Ассоциация ревматологов России «Клинические рекомендации по ревматологии», 2011 г.
Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)