Скорая медицинская помощь - кейс 98 — задача № 98

Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи; определение КОС и газов крови

• биохимический анализ крови

  Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
  
  a| *Общий клинический анализ крови* a| *Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция*
  
  a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
  
  a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
  
  Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен
  
  К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
  
  a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
  
  {nbsp}
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
  
  a| *Общий клинический анализ крови* a| *Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция*
  
  a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
  
  a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
  
  Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен
  
  К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен
  
  Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
  
  a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
  
  {nbsp}
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

• определение КОС и газов крови

  Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
  
  a| *Общий клинический анализ крови* a| *Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция*
  
  a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
  
  a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
  
  Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен
  
  К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен
  
  Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
  
  a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
  
  {nbsp}
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: Диабетический кетоацидоз

• Диабетический кетоацидоз

  ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ {plus}{plus}), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: умеренная

• умеренная

  Классификация ДКА по степени тяжести
  
  a| *Показатели* 3+a| *Степень тяжести ДКА*
  
  a| a| *легкая* a| *умеренная* a| *тяжелая*
  
  a| Глюкоза плазмы (ммоль/л) a| >13 a| >13 a| >13
  
  a| Калий сыворотки a| >3.5 a| >3.5 a| <3.5 до начала лечения
  
  a| рН артериальной крови1 a| <7.3 a| <7.25 a| <7.0
  
  a| Бикарбонат сыворотки (мэкв/л) a| 15 - 18 a| 10 - 15 a| <10
  
  a| Кетоновые тела в моче a| + a| {plus}{plus} a| {plus}{plus}{plus}
  
  a| Кетоновые тела в сыворотке a| ↑↑ a| ↑↑ a| ↑↑↑↑↑↑
  
  a| Эффективная осмоляльность сыворотки (мосмоль/кг)2 a| Вариабельна a| Вариабельна a| Вариабельна
  
  a| Анионная разница3^ a| >10 a| >12 a| >14
  
  a| САД, мм рт. ст. a|
  
  a|
  
  a| <90
  
  a| ЧСС a|
  
  a|
  
  a| >100 или <60
  
  a| Нарушение сознания a| Ясное a| Ясное или сонливость a| Сопор или кома
  
  {nbsp}
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: отделения реанимации

• отделения реанимации

  Все больные с описанными гипергликемическими состояниями нуждаются в госпитализации в стационар с последующей госпитализацией в ОРИТ.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: терапия стероидами

• терапия стероидами

  Провоцирующие факторы:
  
  * интеркуррентные заболевания, операции и травмы;
  
  * пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;
  
  * недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;
  
  * манифестация СД, особенно 1 типа;
  
  * врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;
  
  * хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.;
  
  * беременность.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: NaCl 0,9%

• NaCl 0,9%

  На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
  
  * Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела;
  
  * Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м;
  
  * 0,9%-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: ≤ 7,0

• ≤ 7,0

  Показания к введению бикарбоната натрия: рН артериальной крови ≤ 7,0. Вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза - не более 8 г бикарбоната (400 мл 2 % раствора за 2 ч).
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: 2 раза в день

• 2 раза в день

  Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: 0,1-0,15

• 0,1-0,15

  Начальная доза ИКД: 0,1-0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1-0,15 ед/кг/ч.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: раствор альбумина

• раствор альбумина

  Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД {plus} 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы); объем доводят до 50 мл 0,9% раствором NaCl.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: 13

• 13

  Скорость снижения ГП – не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: 15-20

• 15-20

  Начальная скорость регидратации с помощью 0.9% раствора NaCl: в 1-й час 1-1.5 л, или 15 – 20 мл/кг массы тела.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)