Перейти к содержанию
АНО ДПО «НИИПППК»Подготовка к аккредитацииНавигатор аккредитацииМедицинские программы

Эндокринология - кейс 334 — задача № 334

Эндокринология

У пациентки 48 лет с артериальной гипертензией II степени повышения АД, с трудом поддающейся коррекции на фоне многокомпонентной антигипертензивной терапии, в ходе УЗИ брюшной полости выявлено образование надпочечника. Пациентке было рекомендовано сдать биохимический анализ крови, выполнить компьютерную томографию надпочечников и прийти к Вам на консультацию для исключения эндокринного генеза АГ и решения о дальнейшей тактике.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

У пациентки 48 лет с артериальной гипертензией II степени повышения АД, с трудом поддающейся коррекции на фоне многокомпонентной антигипертензивной терапии, в ходе УЗИ брюшной полости выявлено образование надпочечника. Пациентке было рекомендовано сдать биохимический анализ крови, выполнить компьютерную томографию надпочечников и прийти к Вам на консультацию для исключения эндокринного генеза АГ и решения о дальнейшей тактике.

Жалобы

на частые эпизоды повышения АД до 150/95 мм рт. ст., сопровождающиеся головокружением и слабостью, головной болью.

Анамнез заболевания

Артериальная гипертензия около 5 лет с максимальным повышением до 165/100 мм рт. ст. Наблюдается у кардиолога, получает многокомпонентную антигипертензивную терапию, включающую ингибитор АПФ и дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов и тиазидоподобный диуретик: Амлодипин 5 мг/сут/ + Периндоприл 10 мг/сут. + Индапамид 2,5 мкг/сут. +. с положительным эффектом, но без достижения целевых значений АД (адаптирована к АД 150/95 мм рт. ст.).

Результаты биохимического анализа крови: показатели в пределах референсных интервалов. Калий – 4,1 ммоль/л (3.5-5.1), натрий - 140 ммоль/л (136-145).

Анамнез жизни

* Хронические заболевания отрицает;

* Не курит, алкоголем не злоупотребляет;

* Профессиональных вредностей не было;

* Аллергический анамнез без особенностей;

* Наследственность не отягощена;

* Менструации регулярные, безболезненные, не обильные;

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 173 см. Вес 95 кг (ИМТ = 31,7 кг/м2). Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена по абдоминальному типу. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеки не определяются. Дыхание везикулярное. Щитовидная железа при пальпации не увеличена. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 70 в мин. АД – 155/90 мм рт. ст. Печень по краю реберной дуги.

Результаты обследования

Кортизол крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона

40 нмоль/л

Метилированные производные катехоламинов (метанефрин, норметанефрин) суточной мочи

Объем мочи - 1.85 л.

Метанефрин - 113.59 мкг/сут (25-312).

Норметанефрин - 379.25 мкг/сут (35-445).

Альдостерон и ренин крови для расчета альдостерон-ренинового соотношения (АРС)

Альдостерон, в покое сидя – 1014 пмоль/л (70.9-980).

Ренин (прямая концентрация) – 9,5 мкМЕ/мл (2.8-39.9).

Альдостерон-рениновое соотношение – 106,7 (при диагностическом значении 91 для данных единиц измерения).

Кортизол крови в утренние часы

705 нмоль/л (123-626)

Адренокортикотропный гормон (АКТГ) крови в утренние часы

15.5 пг/мл (7-66)

Свободный кортизол суточной мочи

480 нмоль/сут (60-413)

Результаты обследования

Проведение нагрузочного теста с физиологическим раствором

Альдостерон крови через 4 часа после пробы – 240 пмоль/л (постинфузионный уровень альдостерона, исключающий ПГА <140 пмоль/л).

Результаты обследования

Сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен

Коэффициент селективности слева – 5,0. +
Коэффициент селективности справа – 4,0 +
(результат ≥ 2,0 свидетельствует об успешной катетеризации вены надпочечника). +
Коэффициент латерализации - 3,6 (доминантная сторона - слева +
(результат ≥ 2,0 свидетельствует об односторонней гиперпродукции альдостерона, в то время как результат < 2,0 характерен для двусторонней секреции).

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Е26.0 Первичный гиперальдостеронизм, обусловленный односторонней гиперплазией (односторонний)

Вопрос № 1

План обследования

На первом этапе для постановки необходимо исследование:

(в скобках указаны референсные интервалы)

Выберите все правильные ответы
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильные ответы: альдостерона и ренина крови для расчета альдостерон-ренинового соотношения (АРС); кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона; метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин) суточной мочи

  • альдостерона и ренина крови для расчета альдостерон-ренинового соотношения (АРС)

    Рекомендовано проведение диагностики ПГА у пациентов с АГ (АД>140/90 мм рт. ст.), устойчивой к 3 гипотензивным препаратам, включая мочегонное средство, или поддающейся лечению (АД<140/90 мм рт. ст.) на 4 или более гипотензивных препаратах;

    Г.А. Мельниченко, Н.М. Платонова, Д.Г. Бельцевич, и др. Первичный гиперальдостеронизм: диагностика и лечение. Новый взгляд на проблему. По материалам Проекта клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению первичного гиперальдостеронизма // Consilium Medicum. – 2017. - Т. 19. - №4. – C. 76-77.

    https://consilium.orscience.ru/archive/2017/tom-19-4-2017/pervichnyy-giperaldosteronizm-diagnostika-i-lechenie-novyy-vzglyad-na-problemu-po-materialam-proekta_2327/

    Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.

    (1)

    (2)

  • кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона

    1.1 Обследование для исключения эндогенного гиперкортицизма
    оправдано в следующих когортах пациентов:

    1) Молодые люди с необычными для их возраста проявлениями
    (например, остеопороз с низкотравматичными переломомами,
    сахарный диабет и ожирение, артериальная гипертензия,
    аменорея у женщин и снижение полового влечения у мужчин,
    быстрая прибавка массы тела в сочетании с выраженной общей
    и мышечной слабостью)

    5) Пациенты любого возраста с плохо контролируемым сахарным
    диабетом и/или гипертонией в сочетании с ожирением или
    быстрой прибавкой массы тела; пациенты с переломами тел
    позвонков, особенно множественными переломами в возрасте до
    65 лет.

    Клинические рекомендации. Болезнь Иценко-Кушинга: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы леченияэ Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов», 2014г., с 11.

    https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/rec_bik_2014_1.pdf

    https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И.,
    академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.]

    (1)

    (2)

  • метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин) суточной мочи

    1.1. Показаниями для диагностики феохромоцитомы являются: симптомы ФХЦ/ПГ, особенно пароксизмального типа (артериальная гипертензия, тахикардия, головная боль, профузная потливость);

    1.2. В качестве метода первичной диагностики ФХЦ/ПГ рекомендовано определение свободных метанефринов плазмы или фракционированных метанефринов суточной мочи.

    Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 31-42. doi: https://doi.org/10.14341/serg2016431-42 , пункт 1.5

    Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.

    (1)

    (2)

    (3)

Вопрос № 2

План обследования

Для уточнения диагноза необходимо

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: проведение нагрузочного теста с физиологическим раствором

Вопрос № 3

План обследования

Представленные результаты КТ (надпочечники не увеличены, не изменены, данных за наличие образований не получено)

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: не исключают первичный гиперальдостеронизм в связи с возможным наличием одно-/двусторонней гиперплазии надпочечников или микроаденомы

  • не исключают первичный гиперальдостеронизм в связи с возможным наличием одно-/двусторонней гиперплазии надпочечников или микроаденомы

    Надпочечниковая гиперплазия и аденомы малых размеров могут быть неразличимы на КТ, что не означает отсутствия первичного гиперальдостеронизма.

    Г.А. Мельниченко, Н.М. Платонова, Д.Г. Бельцевич, и др. Первичный гиперальдостеронизм: диагностика и лечение. Новый взгляд на проблему. По материалам Проекта клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению первичного гиперальдостеронизма // Consilium Medicum. – 2017. - Т. 19. - №4. – C. 79-80.

    https://consilium.orscience.ru/archive/2017/tom-19-4-2017/pervichnyy-giperaldosteronizm-diagnostika-i-lechenie-novyy-vzglyad-na-problemu-po-materialam-proekta_2327/

    Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.

    (1)

Вопрос № 4

План обследования

Для постановки окончательного диагноза и/или определения лечебной тактики на следующем этапе необходимо выполнить

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен

  • сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен

    Сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен – это «золотой стандарт» диагностики для уточнения одностороннего или двустороннего характера секреции альдостерона у больных с ПГА. Первичный гиперальдостеронизм был подтвержден в ходе теста с физ. раствором. Необходимости в дополнительных визуализирующих исследованиях нет ввиду отсутствия данных за наличие изменений по данным компьютерной томографии без контрастного усиления.

    Г.А. Мельниченко, Н.М. Платонова, Д.Г. Бельцевич, и др. Первичный гиперальдостеронизм: диагностика и лечение. Новый взгляд на проблему. По материалам Проекта клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению первичного гиперальдостеронизма // Consilium Medicum. – 2017. - Т. 19. - №4. – C. 80.

    https://consilium.orscience.ru/archive/2017/tom-19-4-2017/pervichnyy-giperaldosteronizm-diagnostika-i-lechenie-novyy-vzglyad-na-problemu-po-materialam-proekta_2327/

    Эндокринология. Национальное руководство.Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.

    (1)

Вопрос № 5

Диагноз

На основании полученных результатов пациентке можно поставить диагноз

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: Е26.0 первичный гиперальдостеронизм, обусловленный односторонней гиперплазией (односторонний)

  • Е26.0 первичный гиперальдостеронизм, обусловленный односторонней гиперплазией (односторонний)

    Первичный гиперальдостеронизм, заподозренный на основании высокого альдостерон-ренинового соотношения был подтвержден в ходе теста с физ. раствором. Результаты сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен свидетельствуют об односторонней гиперсекреции альдостерона. Отсутствие изменений надпочечников по КТ говорит о вероятном наличии неразличимой при визуализирующем исследовании гиперплазии или микроаденомы левого надпочечника.

    Г.А. Мельниченко, Н.М. Платонова, Д.Г. Бельцевич, и др. Первичный гиперальдостеронизм: диагностика и лечение. Новый взгляд на проблему. По материалам Проекта клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению первичного гиперальдостеронизма // Consilium Medicum. – 2017. - Т. 19. - №4. – C. 79-81.

    https://consilium.orscience.ru/archive/2017/tom-19-4-2017/pervichnyy-giperaldosteronizm-diagnostika-i-lechenie-novyy-vzglyad-na-problemu-po-materialam-proekta_2327/

    Эндокринология. Национальное руководство.Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.

    (1)

    (2)

    (3)

Вопрос № 6

Диагноз

Перед выполнением исследования на альдостерон-рениновое соотношение (АРС) пациентке следует отменить

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: антагонисты минералокортикоидных рецепторов за 4 недели, а другие влияющие на альдостерон-рениновое соотношение (АРС) препараты – за 2 недели до исследования

  • антагонисты минералокортикоидных рецепторов за 4 недели, а другие влияющие на альдостерон-рениновое соотношение (АРС) препараты – за 2 недели до исследования

    Перед выполнением теста пациент не должен придерживаться бессолевой диеты. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов желательно отменить на 4 нед, а другие препараты, влияющие на АРС, – на 2 нед. Наиболее предпочтительно определять АРС на фоне приема недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (верапамил) или блокаторов α-адренорецепторов (доксазозин).

    Г.А. Мельниченко, Н.М. Платонова, Д.Г. Бельцевич, и др. Первичный гиперальдостеронизм: диагностика и лечение. Новый взгляд на проблему. По материалам Проекта клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению первичного гиперальдостеронизма // Consilium Medicum. – 2017. - Т. 19. - №4. – C. 78

    https://consilium.orscience.ru/archive/2017/tom-19-4-2017/pervichnyy-giperaldosteronizm-diagnostika-i-lechenie-novyy-vzglyad-na-problemu-po-materialam-proekta_2327/

    Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.

    (1)

Вопрос № 7

Диагноз

К гипотензивным препаратам, на фоне приема которых определение альдостерон-ренинового соотношения (АРС) наиболее предпочтительно из-за их минимального влияния на показатель, относятся

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и блокаторы a-адренорецепторов

Вопрос № 8

Лечение

Оптимальной тактикой в данном случает является

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: левосторонняя лапароскопическая адреналэктомия

  • левосторонняя лапароскопическая адреналэктомия

    Односторонняя адреналэктомия при альдостерон-продуцирующей аденоме или односторонней гиперплазии надпочечника приводит к нормализации уровня калия и улучшению течения АГ у всех больных и полному излечению от АГ от 30 до 60% пациентов. Методом выбора в лечении подтипов ПГА с односторонней гиперпродукцией альдостерона является лапароскопическая адреналэктомия. При двустороннем поражении надпочечников как односторонняя, так и двусторонняя адреналэктомия редко улучшает течение АГ, в таких случаях терапией выбора является лечение антагонистами минералокортикоидных рецепторов.

    Г.А. Мельниченко, Н.М. Платонова, Д.Г. Бельцевич, и др. Первичный гиперальдостеронизм: диагностика и лечение. Новый взгляд на проблему. По материалам Проекта клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению первичного гиперальдостеронизма // Consilium Medicum. – 2017. - Т. 19. - №4. – C. 80, 82

    https://consilium.orscience.ru/archive/2017/tom-19-4-2017/pervichnyy-giperaldosteronizm-diagnostika-i-lechenie-novyy-vzglyad-na-problemu-po-materialam-proekta_2327/

    Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.

    (1)

Вопрос № 9

Вариатив

Подтверждающий нагрузочный тест с физиологическим раствором для диагностики первичного гиперальдостеронизма проводится на фоне

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: терапии антигипертензивными средствами с минимальным влиянием на ренин-аниотензин-альдостероновую систему и противопоказан при неконтролируемых формах АГ и аритмии

  • терапии антигипертензивными средствами с минимальным влиянием на ренин-аниотензин-альдостероновую систему и противопоказан при неконтролируемых формах АГ и аритмии

    Во время проведения тестов рекомендовано использование антигипертензивных средств с минимальным влиянием на РААС.

    Бельцевич Д.Г. Первичный гиперальдостеронизм. Клинические рекомендации // Эндокринная хирургия. - 2008. - Т. 2. - №2. - C. 6-20. doi: 10.14341/2306-3513-2008-2-6-20

    https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/20081.pdf

    Тест противопоказан при тяжелых формах АГ, ХПН, сердечной недостаточности, аритмии или тяжелой гипокалиемии

    Г.А. Мельниченко, Н.М. Платонова, Д.Г. Бельцевич, и др. Первичный гиперальдостеронизм: диагностика и лечение. Новый взгляд на проблему. По материалам Проекта клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению первичного гиперальдостеронизма // Consilium Medicum. – 2017. - Т. 19. - №4. – C. 82

    https://consilium.orscience.ru/archive/2017/tom-19-4-2017/pervichnyy-giperaldosteronizm-diagnostika-i-lechenie-novyy-vzglyad-na-problemu-po-materialam-proekta_2327/

    Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.

    (1)

Вопрос № 10

Вариатив

Сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен, являясь ключевым этапом диагностики первичного гиперальдостеронизма

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: не требует отмены антагонистов минералокортикоидных рецепторов

  • не требует отмены антагонистов минералокортикоидных рецепторов

    Исследование (ССВЗК) не требует отмены АМР.

    Г.А. Мельниченко, Н.М. Платонова, Д.Г. Бельцевич, и др. Первичный гиперальдостеронизм: диагностика и лечение. Новый взгляд на проблему. По материалам Проекта клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению первичного гиперальдостеронизма // Consilium Medicum. – 2017. - Т. 19. - №4. – C. 80

    https://consilium.orscience.ru/archive/2017/tom-19-4-2017/pervichnyy-giperaldosteronizm-diagnostika-i-lechenie-novyy-vzglyad-na-problemu-po-materialam-proekta_2327/

Вопрос № 11

Вариатив

Сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен, как ключевой этап диагностики первичного гиперальдостеронизма (ПГА) должен выполняться

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: только у пациентов с подтвержденным ПГА, у которых рассматривается возможность оперативного лечения

  • только у пациентов с подтвержденным ПГА, у которых рассматривается возможность оперативного лечения

    Метод ССВЗК является инвазивным и недешевым. В связи с этим необходимость его применения обсуждается только для пациентов с доказанным диагнозом ПГА и возможностью проведения оперативного лечения.

    Г.А. Мельниченко, Н.М. Платонова, Д.Г. Бельцевич, и др. Первичный гиперальдостеронизм: диагностика и лечение. Новый взгляд на проблему. По материалам Проекта клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению первичного гиперальдостеронизма // Consilium Medicum. – 2017. - Т. 19. - №4. – C. 80

    https://consilium.orscience.ru/archive/2017/tom-19-4-2017/pervichnyy-giperaldosteronizm-diagnostika-i-lechenie-novyy-vzglyad-na-problemu-po-materialam-proekta_2327/

Вопрос № 12

Вариатив

Гипокалиемия при первичном гиперальдостеронизме выявляется +______________+ непременным условием для постановки диагноза

Выберите один ответ
Посмотреть ответ и обоснования из источника

Правильный ответ: не более чем в 50% случаев альдостеронпродуцирующих аденом и не более чем в 20% при идиопатическом гиперальдостеронизме, не являясь

  • не более чем в 50% случаев альдостеронпродуцирующих аденом и не более чем в 20% при идиопатическом гиперальдостеронизме, не являясь

    Доказано, что только у 9–37% пациентов с ПГА имеется гипокалиемия. В самом крупном исследовании итальянских авторов только у 1/2 пациентов с АПА и у 17% пациентов с идиопатическим гиперальдостеронизмом (ИГА) уровень калия в анализе крови был менее 3,5 ммоль/л. Таким образом, наличие гипокалиемии имеет низкую чувствительность и низкую положительную прогнозирующую ценность для диагностики ПГА.

    Г.А. Мельниченко, Н.М. Платонова, Д.Г. Бельцевич, и др. Первичный гиперальдостеронизм: диагностика и лечение. Новый взгляд на проблему. По материалам Проекта клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению первичного гиперальдостеронизма // Consilium Medicum. – 2017. - Т. 19. - №4. – C. 76

    https://consilium.orscience.ru/archive/2017/tom-19-4-2017/pervichnyy-giperaldosteronizm-diagnostika-i-lechenie-novyy-vzglyad-na-problemu-po-materialam-proekta_2327/

Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.

Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)