Эндокринология - кейс 333 — задача № 333

Правильные ответы: суточной экскреции с мочой метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин); альдостерона и ренина крови; кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона (утро)

• суточной экскреции с мочой метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин)

  Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения феохромоцитомы (параганглиомы) вне зависимости от клинической картины.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

• альдостерона и ренина крови

  Исследование уровней альдостерона и ренина показано всем пациентам с образованием надпочечника при наличии артериальной гипертензии.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

• кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона (утро)

  Всем пациентам с выявленной опухолью надпочечника рекомендовано определение кортизола крови в ранние утренние часы на фоне подавляющего теста с 1 мг дексаметазона.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: правильно, т.к. КТ является методом выбора для первичной оценки злокачественного потенциала образований надпочечников

• правильно, т.к. КТ является методом выбора для первичной оценки злокачественного потенциала образований надпочечников

  Всем пациентам с инциденталомами надпочечников необходимо проведение МСКТ без контрастного усиления для выявления признаков доброкачественности.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: не исключают; требуют применения дополнительных визуализирующих методов

• не исключают; требуют применения дополнительных визуализирующих методов

  Признаки доброкачественности опухоли: гомогенная структура и нативная плотность менее 10 HU. У пациентки плотность до 30 HU, что не исключает злокачественного потенциала и требует проведения трехфазной КТ.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: АКТГ крови в утренние часы

• АКТГ крови в утренние часы

  При наличии образования надпочечника в качестве второго этапа исключения эндогенного гиперкортицизма при отсутствии подавления кортизола в ходе ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона в качестве второго обязательного диагностического этапа рекомендовано исследование уровня АКТГ крови. Перечисленные пробы рассматриваются только по специальным показаниям в случае сомнительных результатов первичного лабораторного обследования.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: компьютерную томографию с контрастным усилением и оценкой плотности в отсроченную фазу

• компьютерную томографию с контрастным усилением и оценкой плотности в отсроченную фазу

  Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Дополнительное исследование может быть рассмотрено при крупных размерах. Диаметр 4 см является условной отрезной точкой при подозрении на злокачественность.
  
  Для диагностики злокачественного потенциала опухолей надпочечника рекомендована оценка денситометрических показателей при КТ с контрастом, в т.ч. оценка плотности в отсроченную фазу контрастирования (через 10 мин после введения контраста). Сравнительный селективный забор применяется только в дифференциальной диагностике нозологических форм первичного гиперальдостеронизма, который не был подтвержден у пациента. Выполнение пункционной биопсии не рекомендовано в диагностике образований надпочечников, за исключением случаев, когда имеется подозрение на метастатическое поражение и результат может повлиять на тактику лечения. В данном случае направление на пункцию до получения информации о денситометрических характеристиках опухоли необосновано. Сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином применяется в диагностике нейроэндокринных опухолей, в т.ч. при подозрении на феохромоцитому.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: D35.0 Доброкачественное образование надпочечника, с подозрением на субклинический гиперкортицизм

• D35.0 Доброкачественное образование надпочечника, с подозрением на субклинический гиперкортицизм

  Отсутствие подавления кортизола в ходе ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона в совокупности со значением АКТГ крови в утренние часы на нижней границе с высокой долей вероятности свидетельствует о наличии гиперкортицизма надпочечникового генеза, но не позволяет однозначно установить диагноз. С учетом отсутствия явных клинических проявлений речь может идти о субклинической форме заболевания. Показатели плотности в ходе трехфазной КТ с контрастом подтверждают доброкачественный характер образования.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: неопределенный

• неопределенный

  Выявленная опухоль менее 4 см, но высокой плотности (более 10-15 Ед H), что соответствует неопределенному КТ-фенотипу.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4,0

• 4,0

  Мониторинг размеров изначально низкоплотных небольших опухолей (до 4 см) на больших выборках не привел к выявлению злокачественных опухолей.
  
  При размере опухоли более 4 см около 25% образований являются злокачественными.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: быстрым; 50

• быстрым; 50

  Снижение КТ-плотности через 10 мин после введения контрастного вещества более чем на 50% обладает высокой положительной прогностической значимостью в отношении диагностики доброкачественных аденом надпочечника.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пациентам молодого возраста, у которых имеются

• пациентам молодого возраста, у которых имеются

  Показания к операции, опирающиеся исключительно на диагноз субклинического синдрома Кушинга (ССК) при доброкачественных опухолях надпочечника, зависят от возраста и клинической картины. “За” операцию – молодой возраст больного, возможное отрицательное влияние ССК на предсуществующие у больного АГ, остеопороз, нарушение углеводного обмена, ожирение. “Против” – пожилой возраст, отсутствие заболеваний, в генезе которых может участвовать гиперкортицизм, развитие послеоперационной надпочечниковой недостаточности.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: обследование в динамике для уточнения диагноза

• обследование в динамике для уточнения диагноза

  В данном случае у пациентки пожилого возраста имеется только одно коморбидное состояние – АГ 1 степени повышения, следовательно, оперативное лечение неоправданно.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 6; 20; 5

• 6; 20; 5

  При неопределенном злокачественном потенциале опухоли необходим контроль размеров опухоли через 3–6 мес. При увеличении максимального размера опухоли за короткий период наблюдения на 5 мм или росте объема опухоли на 20% необходимо рассмотреть вопрос об оперативном лечении.
  
  Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.
  
  (1)