Пульмонология - кейс 299 — задача № 299

Правильный ответ: общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы

• общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы

  Для определения уровня эозинофилов, как маркера аллергии
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: спирометрию с бронходилатационным тестом; рентгенографию органов грудной клетки

• спирометрию с бронходилатационным тестом

  У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• рентгенографию органов грудной клетки

  Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции для исключения альтернативного диагноза.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Бронхиальная астма, впервые установленная, аллергическая форма, средней степени тяжести, неконтролируемая. +
Аллергический ринит, круглогодичный, легкое течение. +
Сенсибилизация к пыльцевым, бытовым, эпидермальным аллергенам

• Бронхиальная астма, впервые установленная, аллергическая форма, средней степени тяжести, неконтролируемая. +
  Аллергический ринит, круглогодичный, легкое течение. +
  Сенсибилизация к пыльцевым, бытовым, эпидермальным аллергенам

  Диагноз БА рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний
  
  В диагнозе должны быть указаны:
  
  * этиология (если установлена);
  
  * степень тяжести;
  
  * уровень контроля;
  
  * сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА
  
  * при наличии – обострение с указанием его степени тяжести.
  
  Диагноз поставлен на основании анамнеза (персистирующие симптомы бронхиальной обструкции в течение последнего года, наличие наследственного фактора, аллергоанамнез, сочетание симптомов бронхообструктивного синдрома с аллергическим ринитом), данных физикального обследования (сухие диффузные хрипы при аускультации, нарушение бронхиальной проходимости по данным ФВД с приростом по ОФВ1 после пробы с сальбутамолом 400 мкг), подтвержденной сенсибилизации
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)

Правильный ответ: тесты АСТ и ACQ-5

• тесты АСТ и ACQ-5

  Для оценки контроля БА рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) и тест по контролю над астмой (АСТ)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: 12%, а абсолютный прирост - 200 мл и более

• 12%, а абсолютный прирост - 200 мл и более

  У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ступенчатый подход, с коррекцией объема терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений

• ступенчатый подход, с коррекцией объема терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений

  При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА.
  
  Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
  
  В связи с отсутствием доказательств положительного клинического влияния на течение БА и улучшение функции легких у пациентов с БА не рекомендуется применение таких методов как иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3 (низкие или средние дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в комбинации с длительно действующим β2-агонистом)

• 3 (низкие или средние дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в комбинации с длительно действующим β2-агонистом)

  Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ИГКС и длительнодействующих β2-агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА по потребности. Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплайнс. Добавление ДДБА к той же самой дозе ИГКС обеспечивает дополнительное улучшение симптомов и легочной функции с редукцией риска обострений, по сравнению с увеличением дозы ИГКС.
  
  Пациентам с БА старше 18 лет из группы риска по развитию обострений рекомендуется комбинация низких доз ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов – т.н. режим единого ингалятора. При наличии у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательных эффектов, противопоказаний или индивидуальной непереносимости) в качестве альтернативы ДДБА рекомендуется использовать тиотропия бромид в жидкостном ингаляторе.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 3 месяца

• 3 месяца

  Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА.
  
  Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: элиминация триггеров и аллергенов (животные, профессия)

• элиминация триггеров и аллергенов (животные, профессия)

  Всем пациентам с БА рекомендуется осуществлять контроль над факторами окружающей среды, выступающими в роли триггеров БА. Обострение БА могут быть вызваны многими факторами, которые иногда называются триггерами; к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты. С целью предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА всем пациентам с БА рекомендуется отказ от курения, выполнение элиминационных мероприятий в отношении причиннозначимых аллергенов, а также снижение массы тела при ожирении. Уменьшение воздействия на пациентов некоторых категорий факторов/триггеров позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарствах.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: каждые три месяца, примерно на 25-50%

• каждые три месяца, примерно на 25-50%

  Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
  
  При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50%.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: определение уровня общего IgE крови

• определение уровня общего IgE крови

  пациентам в возрасте от 6 лет и старше с тяжелой БА рекомендуется рассмотреть возможность назначения генно-инженерных биологических препаратов с учетом фенотипа БА в качестве дополнения к базисной терапии с целью достижения контроля над симптомами заболевания, снижения риска обострений и потребности в системных глюкокортикостероидах. Критериями отбора для биологической терапии в случае Т2-астмы служат биологические (наличие атопии, эозинофилия крови и мокроты; уровень сывороточного IgE; высокие уровни FeNO) и клинические маркеры (частота обострений, хороший ответ на терапию СГКС, наличие сопутствующих заболеваний, таких как рецидивирующий полипозный риносинусит, атопический дерматит)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: омализумаба

• омализумаба

  Омализумаб (гуманизированное моноклональное антитело против IgE, разработанное на основе человеческого IgG1), связываясь с IgE антителами, блокирует их взаимодействие с высокоаффинными FcεR1-рецепторами, приводит к снижению концентрации IgE – пускового фактора каскада аллергических реакций. При применении омализумаба у пациентов с атопической БА отмечается уменьшение количества FcεR1-рецепторов на поверхности базофилов, тучных клеток и дендритных клеток. Хороший ответ на добавление омализумаба в базисную терапию можно ожидать у пациентов с клинически подтвержденной атопией и хорошим ответом на СГКС, ограничением может быть либо низкий (менее 30 МЕ/мл), либо крайне высокий уровень общего иммуноглобулина E (более 1500 МЕ/мл) и большой вес тела, т.к. расчет дозы и режима терапии зависит от данных параметров.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)