Аллергология и иммунология - кейс 6 — задача № 6
На приём к врачу аллергологу-иммунологу по направлению врача терапевта участкового обратилась пациентка 20 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к врачу аллергологу-иммунологу по направлению врача терапевта участкового обратилась пациентка 20 лет.
Жалобы
* На приступы удушья и одышку после незначительной физической нагрузки в течение последних 10-ти дней.
* Пациентка просыпается по ночам от приступов кашля и удушья, всего за ночь 3-4 приступа.
* Заложенность носа.
* Профессионально занимается лёгкой атлетикой и эти симптомы мешают тренировкам и выступлениям.
* Повышенную тревожность.
Анамнез заболевания
* Впервые приступы удушья и затруднённого дыхания появились после тяжело перенесённого вируса гриппа, более месяца назад.
* В дальнейшем наблюдалось нарастание вышеперечисленных симптомов, родственники и друзья отмечали свисты слышимые на расстоянии, во время приступов затруднённого дыхания у пациентки .
* Приступы ежедневные, возникают при подъёме по лестнице на второй этаж или ходьбе в ускоренном темпе.
* Также отмечает постоянную сильную заложенность носа дома и по ночам, чихание, водянистое отделяемое из носа, зуд в полости носа при уборке дома, чихание по утрам при просыпании, в течение последних трех лет, пользуется Отривином.
* Два дня назад обращалась к участковому терапевту. По назначению терапевта сдала общий анализ крови (результат принесла с собой), терапевт направила к аллергологу.
Обследования, проведенные до приёма у аллерголога
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | *4,8* | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *140* | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | *40* | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | *0,94* | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | *84* | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | *28* | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | *36,3* | 32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | *10* | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | *210* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | *5* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | *6* |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | *57* |
| 47-72 | Эозинофилы, % | *15* |
| 1-5 | Базофилы, % | |
| 0-1 | Лимфоциты, % | *20* |
| 19-37 | Моноциты, % | *2* |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | *5* |
| м. 2-10 |
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Студентка, профессионально занимается лёгкой атлетикой.
* Аллергоанамнез: при переводе на искусственное вскармливание в 6 месяцев и до 5-ти летнего возраста наблюдалась пищевая аллергия на коровье молоко, проявляющаяся высыпаниями на лице и теле, также на куриное яйцо, клубнику, которая проявлялась высыпаниями на лице, наблюдалась у педиатра и аллерголога, с диагнозом Атопический дерматит.
* Беременности – 0.
* Наследственность: у бабушки со стороны матери в конце августа ежегодно ринит, сезонная бронхиальная астма.
* Перенесённые заболевания: острый аппендицит в 16 лет.
* Вредные привычки: отрицает.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Дома имеются две кошки 2-х и 5-ти лет, в доме пациентки и ранее проживали разные кошки.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Нормального питания, рост - 1,75 м, вес -59 кг, t тела - 36,6°C. Кожные покровы чистые, влажные, видимые слизистые физиологической окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Щитовидная железа не увеличена. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. Грудная клетка нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД – 22 в минуту. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. При аускультации – дыхание жёсткое, сухие высокодискантные хрипы над всей поверхностью лёгких, свистящие при форсированном выдохе. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 72 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 72 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Результаты инструментального метода обследования
Спирометрия с проведением бронходилятационного теста
| *Показатель* | *Результат %* | *После ингаляции сальбутамола* |
| ЖЕЛ | 70 | 85 |
| OФB1 | 60 | 84 |
| МОС 25 | 58 | 85 |
| МОС 50 | 55 | 82 |
| МОС 75 | 56 | 83 |
{nbsp}
Прирост по ОФВ1 составляет 24 %
Результаты обследования
Постановка кожных тестов с аллергенами
Ложноположительный
У больной наблюдается кожный дермографизм
Определение алллергоспецифических иммуноглобулинов Е к бытовым, эпидермальным, грибковым аллергенам
| *Показатель* | *Результат** (**kU/L*) |
| Dermatophagoides pteronyssimus | *60,2* |
| Dermatophagoides farine | *38,6* |
| Penicillum notatum | *0,25* |
| Cladosporium herbarum | *0,25* |
| Aspergillus fumigatus | *0,25* |
| Alternaria tenuis | *0,25* |
| Candida albicans | *0**,**35* |
| Кошка | *0,35* |
| Собака | *0,25* |
{nbsp}
| *Концентрация специфического IgЕ, kU/L* | *Класс* | *Интерпретация результата* |
| < 0,35 | 0 | Отрицательный - НОРМА |
| 0,35 - 0,69 | I | Неоднозначный, часто без клинических проявлений |
| 0,70 - 3,49 | II | Слабо позитивный |
| 3,50 - 17,49 | III | Позитивный, с выраженнымиклиническими проявлениями |
| 17,50 - 52,49 | IV | |
| 52,50 - 99,99 | V | |
| > 100 | VI |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма, впервые выявленная, атопическая, персистирующая, тяжёлое неконтролируемое течение. Круглогодичный аллергический ринит, персистирующий, средне-тяжелого течения. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма впервые выявленная, аллергическая, персистирующая, тяжелое неконтролируемое течение. Круглогодичный аллергический ринит
- Бронхиальная астма впервые выявленная, аллергическая, персистирующая, тяжелое неконтролируемое течение. Круглогодичный аллергический ринит
*Классификация БА по степени тяжести*
У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины (табл. 2).
*Таблица 2.* Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести
{nbsp}
{asterisk} *Примечание:* достаточно наличия одного из перечисленных критериев
{nbsp}
«Бронхиальная астма» Клинические рекомендации. МОО Российское респираторное общество, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) Союз педиатров России. 2021.
Раздел 1.5 Классификация
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/bronhialnaia_asma/index.html#table_91vj1
Аллергический ринит
Формулировка диагноза включает указание спектра аллергенов, к которым выявлена повышенная чувствительность.
Данными подтверждающими круглогодичный аллергический ринит являются:
постоянная сильная заложенность носа дома и по ночам, чихание, водянистое отделяемое из носа, зуд в полости носа при уборке дома, чихание по утрам при просыпании, в течение последних трех лет
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020
Раздел Классификация
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спирометрия с проведением бронходилятационного теста
- спирометрия с проведением бронходилятационного теста
Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов [16,17]. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.
«Бронхиальная астма» Клинические рекомендации. МОО Российское респираторное общество, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) Союз педиатров России. 2021.
Раздел 2.2 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: постановка кожных тестов с аллергенами; определение алллергоспецифических иммуноглобулинов Е к бытовым, эпидермальным, грибковым аллергенам
- постановка кожных тестов с аллергенами
2.4. Аллергологическое обследование
* Кожные пробы (1{plus}{plus})
* Определение специфических IgE (1{plus}{plus})
* Провокационные тесты (2{plus})
Кожные пробы проводят в условиях аллергологического кабинета специально обученная медицинская сестра или врач-аллерголог [1]. Наиболее часто применяют prick-тесты (тесты уколом) или скарификационные тесты. Результаты кожных проб очень важны для диагностики атопических заболеваний, однако они не являются абсолютными, имеют противопоказания. На достоверность результатов могут влиять ранний детский (до 5 лет) или, наоборот, преклонный (старше 60 лет) возраст пациента, прием системных ГКС, антигистаминных, психотропных препаратов (снижают кожную чувствительность), дермографизм (ложноположительный результат), непродолжительный период после острой аллергической реакции (ложноотрицательный результат) и др.
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020г.
(1) - определение общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови
Определение общего уровня IgE в сыворотке крови не рекомендовано при АР
(*уровень убедительности рекомендаций А*; уровень убедительности доказательств – 2);
*Комментарии: *_Нормальный или повышенный уровень общего IgE в сыворотке крови не является доказательством отсутствия или наличия аллергического заболевания, в том числе АР _[7]_. Нормальный уровень общего IgE может сочетаться с повышенным уровнем специфических IgE к причинно-значимым аллергенам, в то же время повышенный уровень общего IgE может наблюдаться в отсутствии сенсибилизации и атопии (иными причинами повышенного уровня общего IgE могут быть паразитарная инвазия, грибковая инфекция, онкопатология, гипер-IgE синдром и др.). _
«Клинические рекомендации Аллергический ринит»
Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
Союз педиатров России 2019
*_Альтернативная ссылка (_**_PDF_**_) с сайта_**_ Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ)_**_:_* http://raaci.ru/education/clinic_recomendations/471.html
Раздел 2.3 Лабораторная диагностика - определение алллергоспецифических иммуноглобулинов Е к бытовым, эпидермальным, грибковым аллергенам
Определение аллергоспецифических иммуноглобулинов Е для выявления причиннозначимых аллергенов
О сенсибилизации к бытовым и грибковым аллергенам свидетельствуют:
У данной пациентки симптомы появились после ОРВИ и возникают после физической нагрузки, а также дома и при уборки квартиры симптомы больной (ухудшение состояния дома при уборке помещения)
«Аллергология и иммунология» Национальное руководство. Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной, издательство ГЭОТАР, 2009
Раздел Бронхиальная астма страница 422
Определение уровня аллерген-специфических IgЕ антител в сыворотке особенно важно при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма, впервые выявленная, атопическая, персистирующая, тяжёлое неконтролируемое течение. Круглогодичный аллергический ринит, персистирующий, средне-тяжелого течения. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли
- Бронхиальная астма, впервые выявленная, атопическая, персистирующая, тяжёлое неконтролируемое течение. Круглогодичный аллергический ринит, персистирующий, средне-тяжелого течения. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли
*Классификация БА по степени тяжести*
У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины (табл. 2).
*Таблица 2.* Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести
{nbsp}
{asterisk} *Примечание:* достаточно наличия одного из перечисленных критериев
{nbsp}
{nbsp}
«Бронхиальная астма» Клинические рекомендации. МОО Российское респираторное общество, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) Союз педиатров России. 2021.
Раздел 1.5 Классификация
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.
Данными подтверждающими круглогодичный аллергический ринит являются:
* Часто возникающие периодические чихания и водянистые выделения из носа вечером дома
* ночью часто заложен нос.
* Повышенные значения аллергоспецифических иммуноглобулинов Е к клещам домашней пыли.
что соответствует персистирующей форме и средне-тяжелому течению
В зависимости от этиологического фактора выделяют сезонный (САР), круглогодичный / бытовой (КАР) или профессиональный АР.
По характеру течения выделяют:
* интермиттирующий АР – симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в году;
* персистирующий АР – симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 нед в году.
По степени тяжести:
* легкая степень – у пациента имеются слабовыраженные симптомы ринита, которые не нарушают дневную активность и сон;
* средняя степень – симптомы ринита препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;
* тяжелая степень – симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом; значительно нарушается ночной сон.
По стадии заболевания: обострение, ремиссия.
Формулировка диагноза включает указание спектра аллергенов, к которым выявлена повышенная чувствительность.
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020
Раздел Классификация
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пикфлоуметрия
- пикфлоуметрия
Контроль состояния проходимости дыхательных путей, адекватности дозы базисной терапии проводится по результатам суточных колебаний пиковой скорости выдоха поданныхпикфлоуметрии, которые не должна превышать 20 %.
«Респираторная медицина» Руководство. Под редакцией академика РАН А.Г. Чучалина. Российское респираторное общество. 2-е издание, переработанное и дополненное, Том 1, Москва
Издательство «Литтерра» 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционные глюкокортикостероиды в средних дозах + β2-агонист длительного действия; Интраназальные глюкокортикостероиды + неседативные антигистаминные препараты или антагонисты лейкотриеновых рецепторов
- ингаляционные глюкокортикостероиды в средних дозах + β2-агонист длительного действия; Интраназальные глюкокортикостероиды + неседативные антигистаминные препараты или антагонисты лейкотриеновых рецепторов
Тяжесть течения бронхиальной астмы у пациента соответствует четвертой ступени
{nbsp}
{nbsp}
АЛТР рекомендуются для терапии БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, астме физического усилия [51-55].
«Бронхиальная астма» Клинические рекомендации. МОО Российское респираторное общество, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) Союз педиатров России. 2021.
Раздел 3 Лечение
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.
Лечение аллергического ринита
У данной пациентки тяжесть течения аллергического ринита соответствует 3-й ступени терапии.
{nbsp}
* Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛП) за счет специфического связывания с цистеинил-лейкотриеновыми рецепторами подавляют воспаление слизистой носа и бронхов, спровоцированное аллергеном и неспецифическими триггерами; уступают по эффективности ГКС. Могут применяться как в качестве монотерапии, так и в комплексной терапии АР. Рекомендуется использовать при сочетании АР с БА (2{plus}{plus}).
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020
Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 200
- 200
Приложение Г9 Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии БА у взрослых и подростков старше 12 лет (по GINA 2016 г.)
{nbsp}
{nbsp}
«Бронхиальная астма» Клинические рекомендации. МОО Российское респираторное общество, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) Союз педиатров России. 2021.
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценку правильности техники ингаляций лекарственных препаратов
- оценку правильности техники ингаляций лекарственных препаратов
Ступенчатая терапия БА у детей, подростков и взрослых
При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА [1, 43]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений БА:
* Неконтролируемые симптомы
* Чрезмерное использование КДБА (>1 ингалятора 200 доз/месяц)
* Неадекватная терапия ИГКС: не назначались ИГКС; плохая приверженность; неправильная техника ингаляции
* Низкий ОФВ1, особенно если <60% должного
* Существенные психологические или социально-экономические проблемы
* Контакт с триггерами: курение, аллергены
* Коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия
* Эозинофилия мокроты или крови
* Беременность
Другие важные независимые факторы риска обострений:
* Интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА
* ≥ 1 тяжелого обострения за последние 12 месяцев
«Бронхиальная астма» Клинические рекомендации. МОО Российское респираторное общество, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) Союз педиатров России. 2021.
Раздел 3. Лечение и стр.93
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: усилением бронхоспазма
- усилением бронхоспазма
При превышении терапевтической дозы β2-адреномиметика короткого действия возможна полная блокада β2-адренорецепторов бронхов с усилением бронхообструкции (синдром запирания).
Передозировка
Симптомы:более частые— гипокалиемия, снижение АД, тахикардия, мышечный тремор, тошнота, рвота; менее частые— возбуждение, гипергликемия, респираторный алкалоз, гипоксемия, головная боль; редкие— галлюцинации, судороги, тахиаритмия, трепетание желудочков, расширение периферических сосудов.
Меры предосторожности вещества Сальбутамол
Для повышения эффективности терапии больного следует обучить правильному пользованию ингалятором и в начале лечения применять ингалятор под наблюдением медицинского персонала. Прием высоких доз сальбутамола при обострении астмы приводит к тому, что каждый последующий приступ удушья становится интенсивнее предыдущего (синдром рикошета). При тяжелом приступе удушья перерыв между ингаляциями должен быть не менее 20 мин. При отсутствии минимального эффекта от ингаляции или появлении выраженного тремора, тахикардии, нарушения ритма сердца дальнейшее бесконтрольное использование ингалятора противопоказано, и необходимо обращение к врачу.
Инструкция к препаратам группы сальбутамола, β2-адреномиметика короткого действия. РЛС- 2022
https://www.rlsnet.ru/active-substance/salbutamol-101
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ≥70 % с базисной терапией
- ≥70 % с базисной терапией
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) используется у детей старше 5 лет, подростков и взрослых, если IgE- обусловленная аллергия играет ведущую роль в патогенезе БА.
* СЛИТ аллергеном клеща домашней пыли рекомендуется в качестве дополнительного варианта терапии на ступени лечения БА 3 и 4 (Рис. 1) у взрослых пациентов с БА и аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещу домашней пыли в случае, если они имеют обострения, несмотря на лечение ИГКС и ОФВ1>70% должного [88-90].
«Бронхиальная астма» Клинические рекомендации. МОО Российское респираторное общество, Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) Союз педиатров России. 2021.
Аллерген-специфическая иммунотерапия
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: методом аллергометрического титрования
- методом аллергометрического титрования
АСИТ аллергоидами, полученными путем полимеризации аллергена
формальдегидом. Определение начальной дозы осуществляется методом аллергометрического титрования. Ориентировочной начальной дозой является 0,1 мл в разведении 1:1000. На этапе достижения максимальной терапевтической дозы
первые инъекции делают ежедневно или через день, инъекции в разведении 1:100 и 1:10 – с интервалом в 3 дня.
«Федеральные клинические рекомендации по проведению аллерген-специфической иммунотерапии» Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) 2013
Раздел 4.3 Инъекционные методы АСИТ
«Федеральные клинические рекомендации по проведению аллерген-специфической иммунотерапии» Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: креветками
- креветками
Примерами так называемых «паналлергенов» животного происхождения являются тропомиозин моллюсков и членистоногих, парвальбумин, обуславливающий перекрестные реакции на все виды рыбы, бычий сывороточный альбумин, липидтранспортирующий протеин и другие. Тропомиозин обусловливает перекрестные аллергические реакции на ингаляционные аллергены - клещей домашней пыли, таракана - и пищевые продукты - моллюски, креветки, раки. α – парвальбумины обнаружены в мышцах и других тканях рыб, земноводных, пресмыкающихся, а также в белом мясе птицы, в связи с чем обсуждается их возможная роль в перекрестных реакциях на рыбу и птицу
«Пищевая аллергия». Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения российской федерации. Союз педиатров России. 2018г. Раздел Приложение Б1. Перекрестная пищевая аллергия., стр.32
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия, 2018 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)