Аллергология и иммунология - кейс 7 — задача № 7
На приём к врачу-аллергологу-иммунологу обратился мужчина 36 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к врачу-аллергологу-иммунологу обратился мужчина 36 лет.
Жалобы
На повторяющиеся высыпания в виде болезненных сгруппированных пузырьков общим размером 1,5-2 см в диаметре на коже правой щеки, возникающие преимущественно в жаркое время года.
Анамнез заболевания
С детства отмечает появление пузырьковых высыпаний в области красной каймы губ, частота появления 1-2 раза в год. После травмы кожи правой щеки (отлетевшей щепкой) 3 года назад отметил впервые появление умеренно болезненных сгруппированных пузырьковых высыпаний на месте эпителизировавшейся раны. В дальнейшем высыпания появлялись в этой области преимущественно в летнее время года с частотой до 1-2 раза в месяц. К врачам не обращался. Для купирования рецидива самостоятельно принимает ацикловир 200 мг 1 таб х 1 раз в день - 10 дней, местно применяет настойку прополиса. Продолжительность высыпаний около 10 дней.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесённые заболевания: хронический гастрит, хронический панкреатит.
* Работает менеджером в салоне связи.
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Семейный анамнез: у матери бронхиальная астма, у отца- сахарный диабет второго типа.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Нормального телосложения и питания. Кожные покровы: на коже левой щеки сгруппированные везикулярные высыпания размером 1,5 см в диаметре на отечно-эритематозном основании. Видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена Органы дыхания: Перкуссия легких: звук ясный легочный. Аускультация легких: дыхание везикулярное, шумы: отсутствуют, хрипы не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система: Область сердца: визуально не изменена. Перкуссия: границы сердца не расширены. Аускультация: ритм правильный тоны: ясные АД: 120/80 мм рт.ст. Частота пульса: 70 ударов в мин. Органы пищеварения: Полость рта: санирована. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена. Селезенка: не пальпируется. Стул: регулярный. Мочеполовая система: Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон. Нервная система и органы чувств: Сознание ясное
Результаты обследования
Проведение молекулярно-биологического исследования отделяемого везикул для обнаружения ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2 типа
ПЦР-исследование на ДНК ВПГ 1,2 - ДНК ВПГ 1,2 обнаружена.
Клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. изм.* | *Норма* |
| Гемоглобин | 161 | g/l | 130 - 165 |
| Эритроциты | 4.78 | 1012/l | 4,38 - 5,77 |
| Средний объём клетки | 93.1 | fL | 80,7 - 95,5 |
| Среднее содержание гемоглобина (в 1 эритроците) | 33.7 | pg | 27,2 - 33,5 |
| Тромбоциты | 231 | 109/l | 150 - 400 |
| Лейкоциты | 7.7 | 109/l | 4,3 - 10,3 |
| Гематокрит (%) | 44.5 | % | 39,5 - 50,3 |
| Средний объем тромбоцита | 8.2 | fL | 6,5 - 11,6 |
| Средняя концентрация HGB в клетке | 36.2 | g/l | 32,7 - 35,6 |
| Ширина распределения эритроцитов | 13.2 | % | 11,8 - 14,3 |
| Нейтрофилы % | 62.4 | % | 41 - 73 |
| Эозинофилы % | 1.4 | % | 0,9 - 6 |
| Базофилы % | 0.4 | % | 0 - 1 |
| Лимфоциты % | 29.4 | % | 19,4 - 44,9 |
| Моноциты % | 6.4 | % | 5,1 - 10,9 |
| Нейтрофилы (абс) | 4.8 | 109/л | 2,1 - 6,1 |
| Эозинофилы (абс) | 0.1 | 109/л | 0 - 0,5 |
| Базофилы (абс) | 0.0 | 109/л | <0,2 |
| Лимфоциты (абс) | 2.3 | 109/л | 1,3 - 3,5 |
| Моноциты (абс) | 0.5 | 109/л | 0,3 - 0,9 |
| СОЭ по Вестергрену | 2 | мм/ч | 2 - 15 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рецидивирующий простой герпес, локализованный, с поражением кожи, легкого течения, без осложнений
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение молекулярно-биологического исследования отделяемого везикул для обнаружения ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2 типа
- проведение молекулярно-биологического исследования отделяемого везикул для обнаружения ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2 типа
Рекомендовано проведение молекулярно-биологического исследования различного биологического материала для обнаружения ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2 (качественный тест, количественный тест) [1, 4, 29, 32, 33, 37, 38, 39, 40, 41, 42].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств–1а).
Комментарий:Выявление ВПГ в соскобах со слизистых оболочек полости рта, урогенитального тракта, в отделяемом пузырьковых высыпаний (везикул) и эрозивно-язвенных поражений кожи с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) является методом выбора. Несомненную ценность имеет определение количества ДНК ВПГ методом ПЦР в режиме реального времени, результаты исследования можно использовать как с диагностической целью, так и для оценки эффективности лечения. Особое значение имеет при асимптомном герпесе, когда заболевание не имеет явной клинической картины, но патологические процессы присутствуют, и больные, выделяя вирус при контактах, инфицируют партнеров. Обследованию методом ПЦР в обязательном порядке должны подвергаться беременные, поскольку нахождение вируса герпеса в половых путях даже у серопозитивных, имеющих иммунитет к вирусу герпеса, резко повышает риск инфицирования плода. ПЦР-исследование может использоваться также для дифференциальной диагностики ВПГ-1 и ВПГ-2.
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год, пункт 2.3, Лабораторная диагностика
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пациентам с первым эпизодом заболевания для дифференциальной диагностики между первичной инфекцией и рецидивом для выбора тактики терапии
- пациентам с первым эпизодом заболевания для дифференциальной диагностики между первичной инфекцией и рецидивом для выбора тактики терапии
Наибольшее диагностическое значение имеет детекция антител класса IgM к ВПГ как показателя активности процесса – их выявление свидетельствует о первичном заболевании. При первичной инфекции также будут отсутствовать антитела класса G к ВПГ1,2 типа. Рецидив инфекции сопровождается наличием антител класса G к ВПГ1,2типа, при этом специфические антитела ВПГ IgM не выявляются.
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016год, пункт 2.3, Лабораторная диагностика
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эпизоды пузырьковых высыпаний в анамнезе с характерной повторяющейся локализацией для каждого пациента
- эпизоды пузырьковых высыпаний в анамнезе с характерной повторяющейся локализацией для каждого пациента
2.1 Жалобы и анамнез
При сборе анамнеза рекомендовано обратить внимание на факт контакта с больным ПГ, эпизоды ПГ в анамнезе с характерной повторяющейся локализацией высыпаний для каждого пациента («locus minoris») [1, 4, 17].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств– 2b).
При сборе анамнеза рекомендовано обратить внимание на периодические подъемы температуры (лихорадку), симптомы интоксикации (немотивированную усталость, слабость, снижение работоспособности, раздражительность) [1, 4].
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год, пункт 2.3. Лабораторная диагностика
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рецидивирующий простой герпес, локализованный, с поражением кожи, легкого течения, без осложнений
- Рецидивирующий простой герпес, локализованный, с поражением кожи, легкого течения, без осложнений
Пациент имеет характерные сгруппированные везикулярные высыпания на отечно-эритематозном основании на коже щеки (в месте предшествующей травмы кожи по ходу 2 ветви тройничного нерва), сопровождающиеся болевым синдромом и хроническим течением с тенденцией к рецидивированию
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016год, пункт 1, Этиология и патогенез и 1.5 Классификация
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: типичная форма простого герпеса
- типичная форма простого герпеса
По клиническим проявлениям и локализации у данного пациента типичная клиническая форма с поражением кожи в зоне иннервации 2 ветви тройчного нерва
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год, пункт 2.3, Лабораторная диагностика
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нестерильность, типоспецифичность, частичная перекрестность
- нестерильность, типоспецифичность, частичная перекрестность
Герпетическая инфекция сопровождается развитием специфического гуморального и клеточного иммунитета. Особенности противогерпетического иммунитета: нестерильный (вирус не элиминируется из организма), типоспецифический (преимущественно против соответствующего типа вируса), частично перекрестный [8, 9, 11, 12, 13, 14].
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016год, пункт 2.3, Лабораторная диагностика
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клеточный иммунитет, опосредованный Т-киллерами, естественными киллерами
- клеточный иммунитет, опосредованный Т-киллерами, естественными киллерами
Клеточный иммунитет, опосредованный Т-цитотоксическими лимфоцитами, естественными киллерами играет важную роль в предупреждении рецидива герпеса
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016год, пункт 2.3, Лабораторная диагностика
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частота и тяжесть обострений герпеса
- частота и тяжесть обострений герпеса
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [1, 4,17, 32, 44]:
* период болезни;
* клиническая форма болезни;
* тяжесть заболевания;
* возраст больного;
* наличие и характер осложнений;
* доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016год, пункт 3, Лечение
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение тяжести и продолжительности обострения
- снижение тяжести и продолжительности обострения
Цели лечения:
* подавление репликации вируса;
* снижение тяжести и продолжительности болезни;
* предотвращение развития осложнений.
Пациенты с первичным эпизодом болезни или рецидивом требуют назначения противовирусного лечения для минимизации осложнений и сокращения сроков заболевания/рецидива, а так же рецидивов в дальнейшем
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016год, пункт 3, Лечение
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синтетические ациклические нуклеозиды
- синтетические ациклические нуклеозиды
Противовирусная терапия химиопрепаратами из группы синтетических ациклических нуклеозидов рекомендована в качестве стандартной терапии всем пациентам, инфицированным ВПГ-1 и ВПГ-2 с первичным эпизодом заболевания или с рецидивом, независимо от локализации и степени тяжести заболевания
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016год, пункт 3, Лечение
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обострение герпеса более 6 раз в год
- обострение герпеса более 6 раз в год
Пациентам с частыми рецидивами (более 6 раз в год) или при монотонном типе заболевания, а также неэффективности эпизодической терапии рекомендовано применение супрессивной терапии с целью подавления репродукции инфекционного агента
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016год, пункт 3, Лечение
«Простой герпес у взрослых» Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2016 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на любом сроке беременности
- на любом сроке беременности
Беременность. Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода (адекватных и строго контролируемых исследований безопасности применения у беременных женщин не проведено).
Данные об исходе беременности у женщин, принимавших ацикловир системного действия в I триместре беременности (ацикловир является активным метаболитом валацикловира), не показали увеличения числа врожденных пороков у детей по сравнению с общей популяцией. Поскольку в наблюдение было включено небольшое количество женщин, достоверных и определенных выводов о безопасности валацикловира при беременности сделать нельзя.
Категория действия на плод по FDA—B.
РЛС, инструкция по применению препаратов группы ациклических нуклеозидов
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)