Аллергология и иммунология - кейс 8 — задача № 8
Мальчик 16 лет 3 мес. в приемном отделении.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик 16 лет 3 мес. в приемном отделении.
Жалобы
Приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой, хрипы при дыхании, усиление одышки и нехватка воздуха при физической активности.
Анамнез заболевания
* От 2 беременности, протекавшей физиологически, 2 срочных самостоятельных родов.
* С рождения на смешанном вскармливании – докорм различными молочными смесями. Прикорм – по возрасту, переносимость – удовлетворительная. С 6 мес. проявления АД.
* Профилактические прививки – по национальному календарю.
* Наследственный анамнез – отягощен: у мамы мальчика – поллиноз, у бабушки по линии матери – бронхиальная астма.
* Дома – в большой комнате ковры и цветы, большая библиотека.
Анамнез жизни
* С 3 лет – появление на фоне ОРИ обструктивного синдрома, по тяжести состояния неоднократно госпитализировался, были эпизоды необоснованного применения антибактериальной терапии, получал небулайзерную терапию беродуалом, пульмикортом – с положительным эффектом.
* В 6 лет выставлен диагноз бронхиальной астмы. Триггеры – ОРИ, контакт с домашней пылью, пыльцой (весна-лето). Базисная терапия – монтелукаст, фликсотид, серетид, симбикорт, зенхейл. Выявлена поливалентная сенсибилизация (бытовая, пыльцевая, эпидермальная). Уровень общего IgE – 770.
* В течение последнего года – 2 обострения бронхиальной астмы с госпитализацией. Практически ежедневно отмечает те или иные симптомы - одышку, сухой надсадный кашель, в том числе в ночные часы, плохую переносимость физической нагрузки, отмечает ежедневную потребность в беродуале. Пикфлоуметрию проводит не регулярно в течение дня.
* В течение последних 2-х мес получает базисную терапию – серетид 250/50 мкг – по 2 вд х 2 раза, монтелукаст 1 т (5 мг) х 1 раз на ночь, эпизодически - будесонид по 500 мкг х 1 раз через небулайзер вечером, беродуал ДАИ по 2 инг до 4 раз в день.
Объективный статус
* Общее состояние средней тяжести. Температура тела 36,4°С.
* Кожные покровы – физиологической окраски, умеренной влажности.
* Носовое дыхание – не затруднено. ЧД – 25. Одышка при физической нагрузке до 30. При пикфлоуметрии - ПСВ – 50. В легких – жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы – с обеих сторон, усиливающиеся на фоне форсированного дыхания, а также при физической активности. При минимальной физической нагрузке – участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. При выполнении форсированного выдоха приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой.
* ЧСС – тахикардия до 120, АД – 130/75.
* Живот – мягкий, б/б. Стул - оформленный.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое персистирующее неконтролируемое течение, обострение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пульсоксиметрию
- пульсоксиметрию
Рекомендуется произвести объективные исследования: Пульсоксиметрия (сатурация <90% является показанием для назначения интенсивной терапии).
Мониторинг пульсоксиметрии является объективным критерием нарастания тяжести состояния, что будет способствовать своевременному принятию решения по коррекции терапии
Клинические рекомендации Союза педиатров России,
Бронхиальная астма у детей,
МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
стр. 28. Раздел 4. Лечение обострения бронхиальной астмы
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обструктивных нарушениях
- обструктивных нарушениях
Пациентам с бронхиальной астмой рекомендовано проведение спирометрии в качестве оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
Клинические рекомендации Союза педиатров России,
Бронхиальная астма у детей,
МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
стр. 13 Раздел 2 Диагностика
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительном бронходилатационном тесте
- положительном бронходилатационном тесте
Диагностически значимые показатели в настоящее время не отличаются от таковых у взрослых (ОФВ1: 80%
прогнозируемого значения, обратимый после бронходилатации на ≥ 12% или 200 мл).
Клинические рекомендации Союза педиатров России,
Бронхиальная астма у детей,
МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
стр.14. Раздел 2 Диагностика
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: SpO2 ≤92%
- SpO2 ≤92%
Клинические рекомендации Союза педиатров России,
Бронхиальная астма у детей,
МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое персистирующее неконтролируемое течение, обострение
- Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое персистирующее неконтролируемое течение, обострение
Диагноз в данном случае выставляется как по степени тяжести течения заболевания, так и по уровню контроля.
Клинические рекомендации Союза педиатров России,
Бронхиальная астма у детей,
МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционный короткодействующий β2-агонист (КДБА)
- ингаляционный короткодействующий β2-агонист (КДБА)
Рекомендовано экстренно начать ингаляционную терапию с 2—4 доз короткодействующего β2-агониста (сальбутамолаж) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера (уровень доказательности - А)
Доказанные эффективность и безопасность КДБА обеспечивают своевременность оказания помощи в неотложных ситуациях
Клинические рекомендации Союза педиатров России,
Бронхиальная астма у детей,
МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
стр. 28. 4.1 Лечение обострения БА легкой и среднетяжелой степени (ПСВ>50%)
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20
- 20
Рекомендовано проводить оценку эффективности бронхолитической терапии через 20 мин.
(уровень доказательности - D)
Клинические рекомендации Союза педиатров России,
Бронхиальная астма у детей,
МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
стр. 29. Раздел 4.1. Лечение обострения БА легкой и среднетяжелой степени (ПСВ>50%)
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: очень высокой дозе
- очень высокой дозе
Рекомендовано назначение ингаляционных стероидов в очень высоких дозах через небулайзер в период обострения – проводят ингаляцию суспензии будесонида (в дозе 1—1,5 мг) через небулайзер.
(уровень доказательности - D)
Клинические рекомендации Союза педиатров России,
Бронхиальная астма у детей,
МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
стр. 29. Раздел. 4.1 Лечение обострения БА легкой и среднетяжелой степени (ПСВ>50%)
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительной пробе с дозированной физической нагрузкой
- положительной пробе с дозированной физической нагрузкой
У некоторых детей симптомы БА провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого метода исследования совместно с оценкой ОФВ1 и ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза БА.
Клинические рекомендации Союза педиатров России,
Бронхиальная астма у детей,
МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
стр. 15. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика.
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Клинические рекомендации Союза педиатров России,
Бронхиальная астма у детей,
МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
стр. 24. Раздел 3.2.2.1 Стратегии фармакотерапии при астме (вне обострения)
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: омализумаба
- омализумаба
На данной ступени детям 6 лет и старше с персистирующими симптомами астмы и обострениями несмотря на адекватную базисную терапию при условии правильной техники ингаляции и хорошего комплаенса, рекомендовано назначение препаратов моноклональных антител к иммуноглобулину E – омализумабж (уровень доказательности –А)
Клинические рекомендации Союза педиатров России,
Бронхиальная астма у детей,
МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
стр. 25. Раздел 3.2.2.1 Стратегии фармакотерапии при астме (вне обострения)
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дважды в день по 3 попытки
- дважды в день по 3 попытки
ПСВ измеряют 2 раза в день до приема терапии утром (сразу после пробуждения) и вечером. ПСВ измеряется по 3 раза, фиксируется лучшая попытка. Полученный лучший показатели ежедневно вносится в дневник самоконтроля/симптомов. Дневник самоконтроля отражает ежедневные показатели пикфлоуметрии, наличие симптомов и потребность в препаратах скорой помощи или дополнительной терапии.
Ежедневное заполнение дневника может дать ценную информацию о течении заболевания лечащему врачу, позволяет самому пациенту/ родителю понять насколько стабильно состояние ребенка и нет ли признаков приближающегося обострения астмы.
При наличии признаков обострения пациент может своевременно обратиться к доктору или скорректировать лечение согласно плану.
Клинические рекомендации Союза педиатров России,
Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов,
Бронхиальная астма у детей,
МКБ 10: J45/J46 Год утверждения: 2019
стр. 54 (Приложение В – информация для пациентов)
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)