Эндокринология - кейс 269 — задача № 269

Правильные ответы: кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона (утро); метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин) суточной мочи

• кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона (утро)

  Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения эндогенного гиперкортицизма вне зависимости от характеристик образования и клинической картины. Оснований заподозрить у женщины ВДКН нет, т.к. отсутствуют признаки гиперандрогении, а образование одностороннее.
  
  Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
  
  (1)

• метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин) суточной мочи

  Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения феохромоцитомы (параганглиомы) вне зависимости от клинической картины.
  
  При показателях нативной плотности опухоли по данным КТ менее 10 HU вероятность ФХЦ крайне мала, отрицательная прогностическая ценность низкой нативной плотности опухоли приближена к абсолютным значениям. На основании исследований ставится под сомнение необходимость исследования метанефринов у нормотензивных пациентов с низкой плотностью инциденталомы надпочечников. В то же время диагностика первичного гиперальдостеронизма в отсутствие артериальной гипертензии не показана.
  
  Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: правильно, т.к. КТ является методом выбора для первичной оценки злокачественного потенциала образований надпочечников

• правильно, т.к. КТ является методом выбора для первичной оценки злокачественного потенциала образований надпочечников

  Для диагностики злокачественного потенциала опухоли рекомендована оценка количественных денситометрических показателей при КТ.
  
  Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: не исключают злокачественный характер образования, и требуют применения дополнительных визаулизирующих методов для уточнения

• не исключают злокачественный характер образования, и требуют применения дополнительных визаулизирующих методов для уточнения

  Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Дополнительное исследование может быть рассмотрено при крупных размерах. Диаметр 4 см является условной отрезной точкой при подозрении на злокачественность.
  
  Для проведения дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей коры НП предлагается использовать показатели КТ плотности как в нативную фазу, так и на разных фазах выведения контраста
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов» ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА), 2015 г.
  
  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА). МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА. Российская ассоциация эндокринологов, 2015
  
  (1)

Правильный ответ: ничего не требуется

• ничего не требуется

  Оснований для проведения дополнительных функциональных проб нет, т.к. все лабораторные показатели в пределах референсных интервалов. Все перечисленные пробы рассматриваются только по специальным показаниям в случае сомнительных результатов первичного лабораторного обследования.
  
  Если первичный высокочувствительный тест отрицает гормональную опухолевую активность, необходимости во втором этапе гормональных исследований нет. Если же первичный тест выявил гормональную активность или получены сомнительные результаты, необходимо подтверждение автономной опухолевой активности при помощи высокоспецифичного теста, который позволяет уменьшить число ложноположительных результатов.
  
  Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: компьютерную томографию надпочечников с контрастным усилением и оценкой плотности в отсроченную фазу

• компьютерную томографию надпочечников с контрастным усилением и оценкой плотности в отсроченную фазу

  Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Дополнительное исследование может быть рассмотрено при крупных размерах. Диаметр 4 см является условной отрезной точкой при подозрении на злокачественность.
  
  Для диагностики злокачественного потенциала опухолей надпочечника рекомендована оценка денситометрических показателей при КТ с контрастом, в т.ч. оценка плотности в отсроченную фазу контрастирования (через 10 мин после введения контраста). Сравнительный селективный забор применяется только в дифференциальной диагностике нозологических форм первичного гиперальдостеронизма, который не был подтвержден у пациента. Выполнение пункционной биопсии не рекомендовано в диагностике образований надпочечников, за исключением случаев, когда имеется подозрение на метастатическое поражение и результат может повлиять на тактику лечения. В данном случае направление на пункцию до получения информации о денситометрических характеристиках опухоли необоснованно. Сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином применяется в диагностике нейроэндокринных опухолей, в т.ч. при подозрении на феохромоцитому.
  
  Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: «Гормонально-неактивное образование надпочечника неопределенного злокачественного потенциала»; требует

• «Гормонально-неактивное образование надпочечника неопределенного злокачественного потенциала»; требует

  Результаты гормональных исследований без отклонений. Высокая нативная плотность и низкий индекс относительного вымывания при пограничном значении индекса абсолютного вымывания подозрительны в отношении злокачественного образования. Диагноз остается под вопросом. Требуется уточняющее обследование для дифференциальной диагностики между доброкачественным D35.0 и злокачественным C74.0 образованием (возможно метастатического характера).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак коры надпочечника (адренокортикальный рак), 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак), 2020г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: более 10

• более 10

  Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием.
  
  Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: быстрым; 50

• быстрым; 50

  При исследовании КТ плотности на разных фазах выведения контраста получены данные, что аденомы коры надпочечника быстро снижают показатели плотности (через 10 мин. после введения контраста, т.н. показатель “wash-out”, более чем на 50%), в то время как другие образования надпочечников имеют тенденцию к задержке контрастного вещества.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак коры надпочечника (адренокортикальный рак), 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак), 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой

• позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой

  В качестве метода выбора при подозрении на метастатическое поражение надпочечника предлагается выполнение ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак коры надпочечника (адренокортикальный рак), 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак), 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: односторонняя лапароскопическая тотальная адреналэктомия

• односторонняя лапароскопическая тотальная адреналэктомия

  Высокая метаболическая активность (SUV более 3) является критерием, позволяющим с высокой степенью вероятности предполагать злокачественную природу опухоли. Единственным возможным вариантом полного излечения при адренокортикальном раке в настоящее время является полное хирургическое удаление опухоли сразу после ее обнаружения. Выполнение операций с попыткой сохранения ткани надпочечника недопустимо.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак), 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: всем пациентам, вне зависимости от характеристик опухоли и результатов ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазоном

• всем пациентам, вне зависимости от характеристик опухоли и результатов ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазоном

  У всех пациентов после удаления кортикостеромы развивается НН различной степени выраженности и длительности (связано это с атрофией второго надпочечника), что требует назначения в послеоперационном периоде заместительной глюкокортикоидной терапии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак коры надпочечника (адренокортикальный рак), 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак), 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: рекомендовано пациентам молодого возраста

• рекомендовано пациентам молодого возраста

  Показания к операции, опирающиеся исключительно на диагноз субклинического синдрома Кушинга (ССК) при доброкачественных опухолях надпочечника, зависят от возраста и клинической картины. “За” операцию – молодой возраст больного, возможное отрицательное влияние ССК на предсуществующие у больного АГ, остеопороз, нарушение углеводного обмена, ожирение. “Против” – пожилой возраст, отсутствие заболеваний, в генезе которых может участвовать гиперкортицизм, развитие послеоперационной надпочечниковой недостаточности.
  
  Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / Дедова И. И. , Мельниченко Г. А. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 832 с. - ISBN 978-5-9704-4496-2
  
  (1)