Ревматология - кейс 77 — задача № 77

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 33 лет на приеме у ревматолога.

Жалобы

* припухание, боли в коленных, голеностопных суставах

* красные, болезненные высыпание по передней поверхности голеней

* жидкий стул до 2 раз в сутки

Анамнез заболевания

С возраста 30 лет беспокоят боли в нижних отделах спины, усиливающиеся в покое и в ночные часы.

В течение последних 6 месяцев отмечает периодическое появление несимметричных артритов коленных, голеностопных суставов, проходящих самостоятельно в течение 7-10 дней. Принимала НПВС – с незначительным положительным эффектом.

В течение последних двух недель на передней поверхности голеней появились два болезненных, гиперемированных образования.

Обследуется амбулаторно.

В клиническом анализе крови гемоглобин 115 г/л (норма 120-170 г/л), лейкоциты 4,9х109/л (норма 4,0-9,0х109/л), нейтрофилы 3,5х109/л (норма 2,0-5,8х109/л), лимфоциты 2,8 (1,2-3,2х109/л), тромбоциты 195х109/л (норма 100-500х109/л)

СРБ 12 мг/л (норма 0-5 мг/л), СОЭ 25 мм/ч (норма 5-15 мм/ч), РФ, АЦЦП не выявлено.

Показатели биохимического анализа крови, коагулограммы без отклонений.

При детальном расспросе в течение последнего года отмечает периодическое появление болей в животе, сопровождаемых жидким стулом с примесью слизи. Явная связь с принимаемой пищей не прослеживается. При бактериологическом исследовании кала патогенной микрофлоры обнаружено не было.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась, не отставая от сверстников

* Профессиональные вредности отрицает. Работает учителем в школе.

* Ранее хронических заболеваний не имела

* Контакт с инфекционными больными отрицает

* В течение года за границу не выезжала

* Аллергических реакций не было

* Вредные привычки отрицает

* Гинекологический анамнез: 2 – беременность, 2 – роды. Беременность, роды протекали спокойно. Дети здоровы.

Объективный статус

Рост 174 см, масса тела 70 кг. Температура тела 36,9оС. На передней поверхности правой голени отмечается ярко-красный узел размером 3 см, с четкими краями, болезненный при пальпации. По передней поверхности левой голени отмечает безболезненное образование, без четких краев, сине-зеленого цвета. Видимые слизистые обычной окраски, влажности. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система развита удовлетворительно. Артрит левого коленного сустава. Подвижность во всех отделах позвоночника не снижена. ЧДД 16 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Хрипы отчетливо не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, шумы не определяются. ЧСС 69 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации по левому фланку живота. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Антинуклеарный фактор

1:80 (норма <1:160)

Антинейтрофильные антитела методом непрямой иммунофлюоресценции

1:40 (норма <1:40)

Антитела к двуспиральной ДНК

12 IU/ml (норма <25 IU/ml)

HLA B27

HLA B27 позитивный

Фекальный кальпротектин

200 мкг/г стула (нома до 50 мкг/г стула)

Результаты инструментальных методов обследования

Колоноскопия с илеоскопией

Терминальный отдел подвздошной кишки осмотрен на 10см: слизистая розовая, бархатистая. +
Слизистая купола слепой кишки с выраженным меланозом, гладкая, с четким сосудистым рисунком. +
Просвет ободочной, сигмовидной кишки треугольной и округлой формы, соответствует отделам. Стенка эластичная, складки симметричные. +
Слизистая восходящего отдела ободочной кишки с выраженным меланозом, гладкая, с четким сосудистым рисунком. +
Слизистая поперечно-ободочной кишки с выраженным меланозом, сосудистый рисунок четкий, на всем протяжении определяются язвенные дефекты под фибрином: щелевидные, линейные шириной от 0,1 до 0,8см и протяженностью от 0,5 до 2,0см и округлые эрозии 0,1-1,0см в диаметре. +
Слизистая нисходящего отдела ободочной кишки с выраженным меланозом, гладкая, с четким сосудистым рисунком. +
Слизистая сигмовидной кишки, на доступных осмотру участках, с выраженным меланозом, гладкая, блестящая, сосудистый рисунок четкий. На всем протяжение определяются единичные дивертикулы 0,1-0,3см без признаков воспаления.

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией

Признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Антральный поверхностный гастрит.

УЗИ органов брюшной полости

Признаков патологических изменений органов брюшной полости не выявлено.

Обзорная рентгенография костей таза

Умеренно выраженный распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих сторон суставной щели. Суставная щель с умеренно выраженным, чередующиеся с участками сужения. Суставные поверхности с неровностью и нечеткостью (размытостью) контуров на всем протяжении.

Биопсия слизистой оболочки кишки

Фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки. Выявлено отдельное скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток

Периферический спондилоартрит, ассоциированный с болезнью Крона