Педиатрия (специалитет)

В приемном отделении стационара мама с мальчиком 6 месяцев.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В приемном отделении стационара мама с мальчиком 6 месяцев.

Жалобы

Низкая прибавка в массе тела – в среднем 150 г в месяц, запоры с рождения продолжительностью до 4 дней, частые пневмонии.

Анамнез заболевания

* Запоры беспокоят с рождения, стул 1 раз в 4 сут. только после применения микролакса, стул зловонный, жирный.

* Ребенок часто болеет бронхолегочными заболевания, за 6 месяцев было 3 эпизода пневмонии с госпитализацией и проведением антибактериальной терапии.

* При адекватном рационе среднемесячная прибавка в массе тела составляет 150 г.

Анамнез жизни

* Ребенок от 3-й беременности (1 беременность: мальчику 5 лет - здоров, 2 беременность самопроизвольный аборт на 11 неделе), протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении (гормональная и симптоматическая терапия) II срочных, самостоятельных родов в головном предлежании.

* Масса тела при рождении 3200 г, длина 51 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричал сразу, к груди приложен сразу после выкладывания на живот матери. Выписан на 7 сутки, в связи с затяжной неонатальной желтухой.

* Вакцинация и скрининги не проводились из-за отказа матери.

* Вскармливание: до 3-х месяцев исключительно грудное, затем смешанное: грудное молоко матери и смесь Nutrilon Comfort 1, начали вводить прикорм в 6 месяцев (овощное пюре).

* Аллергологический анамнез не отягощен

* Семейный анамнез не отягощен.

Объективный статус

* Состояние средней степени тяжести

* Телосложение правильное, кожные покровы бледные, чистые от патологической сыпи, подкожно-жировой слой развит недостаточно, распределен равномерно, тургор снижен, отеков нет

* Слизистые оболочки чистые, небные дужки и задняя стенка глотки умеренно гиперемированы, язык обложен у корня серо-белым налетом, неприятный запах изо рта

* Лимфатические узлы без особенностей.

* В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет

* Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, систолический шум

* Живот вздут, увеличен в размерах, урчание по ходу толстой кишки, печень + 3 см, край не сглажен, эластичен, селезенка не увеличена

* Со слов мамы стул был утром после стимуляции (микроклизмы) зловонный, плотный в первых порциях, затем маслянистый, обильный. Мочеиспускание не нарушено, моча светлая

* Рефлексы соответствуют возрасту, отмечается умеренная мышечная гипотония, психоэмоциональное развитие по возрасту.

Результаты лабораторных методов обследования

Скрининг на муковисцидоз

Показатель	Референсные значения	Результат
содержание иммунореактивного трипсина	65-70 нг/л	650 нг/л

Количественное определение уровня хлоридов в поте

Показатель	Референсные значения	Результат
Уровень хлора	40 ммоль/л	90 ммоль/л

Проведение аллерген туберкулезного рекомбинантного теста

Исследование	Результат	Норма
Диаскин-тест	Наличие инфильтрата не более 2 миллиметров в диаметре	Наличие инфильтрата не более 2 миллиметров в диаметре отрицательно

Результаты инструментального метода обследования

Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости

При выполнении компьютерной томографии органов грудной полости выявлено нераспространённое неравномерное утолщение стенок бронхов и бронхиол, без перибронхиальной инфильтрации, единичные бронхоэктазы с наличием содержимого в бронхах

*Заключение*: признаки кистозного фиброза легких

Заключение из исходной задачи