Нефрология - кейс 133 — задача № 133
Пациентка 28 лет пришла на прием к нефрологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 28 лет пришла на прием к нефрологу.
Жалобы
На слабость, позывы к мочеиспусканию в ночное время.
Анамнез заболевания
* Росла и развивалась нормально
* Перенесенные заболевания и операции: нет
* Наследственность: не отягощена
* Вредные привычки: нет
Анамнез жизни
До 18 лет изменений в анализах мочи, крови не было (пациентка занималась балетом, проходила ежегодные диспансеризации). С 18 лет стала предпринимать активные попытки снизить вес: принимала фуросемид по 1-5 таб. ежедневно в течение 3 лет, ограничивала себя в еде до полного голодания продолжительностью до 2х недель на протяжении 2 лет, в дальнейшем не могла уже есть из-за рвоты на каждый прием пищи. Данные меры привели к уменьшению массы тела до 40 кг к 22 годам. Неоднократно проходила лечение в Центре расстройства пищевого поведения, предпринимала попытки увеличить вес, но у пациентки сохранялась рвота на каждый прием пищи, при этом она пила мало жидкости (максимально 500 мл/сут). Отмечала выраженную слабость. В течение последнего года стала отмечать никтурию. 4 месяца назад при амбулаторном обследовании впервые обнаружено повышение креатинина до 188 мкмоль/л, гиперурикемия до 795 мкмоль/л, изменения в анализе мочи (ПУ 0,3 г/л, ЭУ 9-10 в п/з). Повторила анализы через 3 месяца - креатинин сохранялся на уровне 176 мкмоль/л.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, тургор снижен. Отсутствует подкожная жировая клетчатка, Рост 163 см, вес 38 кг, ИМТ – 14,3 кг/м2. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС100 в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Диурез до 600 мл/сут. Стул оформленный.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Показатели | Результат | Норма |
| Цвет | Темно-желтый | Темно-желтый |
| Прозрачность | неполная | неполная |
| Относительная плотность | 1009 | 1020 |
| Реакция | щелочная | кислая |
| Белок | 0,1 г/л | 0,03 г/л |
| Глюкоза | нет | нет |
| Кетоновые тела | нет | нет |
| Эпителий: | нет | нет |
| Лейкоциты | 0-1 в п/зр | 0-1 в п/зр |
| Эритроциты: | 8-10 в п/зр | 1-2 в п/зр |
| Цилиндры | нет | нет |
| Слизь | нет | нет |
| Соли | ураты {plus} | нет |
| Бактерии | нет | нет |
У пациентки выявлено снижение удельного веса, минимальные протеинурия, эритроцитурия, уратурия
Биохимический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Общий белок (г/л) | 60 - 80 | 58 |
| Альбумин (г/л) | 35 - 50 | 35 |
| Мочевина (ммоль/л) | 2,5 - 6,4 | 8,2 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 53 - 115 | 170 |
| Холестерин общий(ммоль/л) | 1,4 - 5,2 | 2,5 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 0,20 - 1,70 | 1,5 |
| Холестерин ЛПНП(ммоль/л) | 1,5—3,5 | 2,5 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 3,0 - 17,0 | 15,3 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 0,0 - 3,0 | 1,0 |
| АЛТ (Ед/л) | 10,0 - 40,0 | 16,0 |
| АСТ (Ед/л) | 10,0 - 40,0 | 20,0 |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 155,0 - 428,0 | 810,0 |
| Глюкоза (ммоль/л) | 3,89 – 5,83 | 4,0 |
| Калий (ммоль/л) | 3,5-5,0 | 2,4 |
| Натрий (ммоль/л) | 136-145 | 135 |
| рСКФ (мл/мин) | 34 |
У пациентки выявлено значительное увеличение мочевой кислоты в сыворотке, повышение мочевины, гиперкреатининемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипопротеинемия.
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин (г/л) | 120,0 - 140,0 | 110,0 |
| Гематокрит (%) | 35,0 - 47,0 | 40,7 |
| Лейкоциты (х109/л) | 4,00 - 9,00 | 7,6 |
| Эритроциты (х1012/л) | 4,00 - 5,70 | 4,37 |
| Тромбоциты (х109/л) | 150,0 - 320,0 | 220 |
| Лимфоциты абс.(х109/л) | 1,20 - 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс.(х109/л) | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Нейтрофилы абс.(х109/л) | 2,04 - 5,80 | 5,29 |
| Эозинофилы абс.(х109/л) | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс.(х109/л) | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты (%) | 17,0 - 48,0 | 46,1 |
| Моноциты(%) | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Нейтрофилы (%) | 48,00 - 78,00 | 71,90 |
| Эозинофилы(%) | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы(%) | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову (мм/час) | 2 - 20 | 15 |
Выявлена анемия
Анализ мочи по Зимницкому
| Порция мочи (№ банки) | Время (часов) | Количество мочи (мл) | Удельный вес | Диурез |
| 1 | 9.00 | 80 | 1008 | Дневной диурез 210 мл |
| 2 | 12.00 | 50 | 1007 | |
| 3 | 15.00 | 50 | 1009 | |
| 4 | 18.00 | 50 | 1008 | |
| 5 | 21.00 | 60 | 1008 | Ночной диурез 410 |
| 6 | 24.00 | 100 | 1005 | |
| 7 | 3.00 | 150 | 1001 | |
| 8 | 6.00 | 100 | 1008 | |
| Суточный диурез 620 мл |
Выявлено снижение удельного веса во всех порциях мочи, преобладание ночного диуреза над дневным
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек (УЗИ)
Почки - контуры неровные, уменьшены в размерах: левая 82×35мм, толщина паренхимы 11 мм, правая 80×32 мм, толщина паренхимы 10 мм, кортико-медуллярная дифференциация сглажена. Уплотнение почечного синуса, пирамидок. ЧЛС не расширена. При ЦДК кровоток снижен, плохо прослеживается в периферических отделах. Область надпочечников не изменена. +
Выявлены уменьшение размеров почек, истончение паренхимы, обеднение кровотока в почках
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП)
УЗИ ОБП: Печень не увеличена, контуры ровные, паренхима однородна, незначительно диффузно изменена. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок сохранен. Печеночные вены диаметром 5,3 мм, кровоток по ним не изменен – HV0 тип. Нижняя полая вена (печеночный отдел) 14 мм в диаметре, кровоток не изменен HV0 тип. Воротная вена 9 мм, направление кровотока правильное. Желчный пузырь не увеличен, поперечник 23 мм, стенки 2 мм, в теле перегиб, в просвете камней не определяется. Гепатикохоледох не расширен. Поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные. Паренхима умеренно неоднородна, изоэхогенна. Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка не увеличена, размерами 87х36 мм, структура однородная. Селезеночная вена диаметром 5 мм. +
*Заключение:* диффузные изменения поджелудочной железы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит; хроническая почечная недостаточность
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; анализ мочи по Зимницкому; биохимический анализ крови; общий анализ мочи
- клинический анализ крови
Исключение анемии, воспалительных изменений
Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с, стр. 61-96
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1) - анализ мочи по Зимницкому
Учитывая снижение удельного веса мочи в общем анализе мочи для оценки концентрационной функции почек показано проведение анализа мочи по Зимницкому
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1) - биохимический анализ крови
Для исключения патологии почек (оценка уровня креатинина, общего белка, альбумина, мочевины), метаболических нарушений (оценка уровня глюкозы, мочевой кислоты, холестерина)
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1) - общий анализ мочи
Исключение патологии почек как причины эпизода анурии. Признаками поражения почек в общем анализе мочи является выявление белка свыше 0,033 г/л и/или изменение мочевого осадка
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП); ультразвуковое исследование почек (УЗИ)
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП)
Учитывая жалобы на рвоту после приема пищи, необходимо выполнение УЗИ органов брюшной полости, определение характера поражения печени, поджелудочной железы.
Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с, стр. 511-524
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1) - ультразвуковое исследование почек (УЗИ)
С помощью УЗИ удается определить размеры почек, толщину паренхимы, выявить воспаление в почечной ткани, конкременты.
Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с, стр. 511-524
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническая почечная недостаточность, синдром канальцевой дисфункции, мочевой синдром
- хроническая почечная недостаточность, синдром канальцевой дисфункции, мочевой синдром
Повышение креатинина, мочевины, уменьшение удельного веса мочи в сочетании с жалобами на никтурию, уменьшением размеров почек по данным ультразвукового исследования соответствуют синдрому хронической почечной недостаточности. Сочетание минимальной протеинурии, эритроцитурии, уратурии соответствуют мочевому синдрому. Уменьшение удельного веса мочи в пробе Зимницкого, гипокалиемия, гипонатриемия соответствуют синдрому канальцевых дисфункций.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пробы Реберга
- пробы Реберга
Учитывая выраженный дефицит массы тела (ИМТ 14,3 кг/м2), использование расчетных методов СКФ в данном случае неприменимо.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический тубулоинтерстициальный нефрит; хроническая почечная недостаточность
- Хронический тубулоинтерстициальный нефрит; хроническая почечная недостаточность
Диагноз установлен на основании данных анамнеза (длительный прием диуретиков, значительные колебания массы тела), нарушения азотовыделительной, концентрационной, фильтрационной функции почек, наличия электролитных нарушений, уменьшения размеров почек по данным УЗИ
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительный прием диуретиков
- длительный прием диуретиков
Ведущей причиной развития хронической интерстициальной патологии почек (63,4%) является хроническое лекарственное воздействие (НПВС, анальгетики, фуросемид и др.). Патологическое воздействие на почку реализуется посредством вазоспастических реакций, прямого тубулотоксического действия, активации коллагенообразования (усиливается синтез коллагена 1 типа), цитокиновой активации с сосудистым ремоделированием, стимулированием эпителиально-мезенхимального перехода и атрофией эпителия канальцев.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперурикемия
- гиперурикемия
Гиперурикемия за счет активации почечной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и циклооксигеназы-2 усиливает продукцию ренина, тромбоксана и фактора пролиферации гладкомышечных клеток сосудов. В результате развивается эфферентная артериолопатия с почечной гипертензией и последующим гломерулосклерозом.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прием диуретиков в анамнезе, гиповолемия, хроническая почечная недостаточность
- прием диуретиков в анамнезе, гиповолемия, хроническая почечная недостаточность
Как причина гиперурикемии у данной пациентки, по-видимому, первично является регулярный прием больших доз фуросемида. В настоящее время еще имеет место вторичная гиперурикемия на фоне хронической почечной недостаточности. Дополнительным фактором является гиповолемия на фоне ежедневной рвоты, приема небольшого количества жидкости.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: белковое голодание
- белковое голодание
Как причина гипопротеинемии в отсутствии выраженной протеинурии, поносов, признаков поражения печени у больной является белковая недостаточность на фоне голодания.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: расширение питьевого режима (до 1,5 л/сут), коррекция диеты, нарушений пуринового обмена, отказ от мочегонных
- расширение питьевого режима (до 1,5 л/сут), коррекция диеты, нарушений пуринового обмена, отказ от мочегонных
Гиповолемия, гиперурикемия, голодание являются факторами риска усугубления метаболических нарушений, развития вторичной подагры, уратной нефропатии, мочекислой блокады, прогрессирования хронической болезни почек. В этой связи пациентке необходимо отказаться от приема мочегонных, расширить питьевой режим и скорригировать питание, начать прием препаратов для снижения мочевой кислоты
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Федеральные клинические рекомендации. Подагра, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение урикостатиков (аллопуринол или фебуксостат)
- назначение урикостатиков (аллопуринол или фебуксостат)
Гиперурикемия является фактором риска развития подагры, уратной нефропатии, мочекислой блокады, сердечно-сосудистых осложнений. Для лечения гиперурикемии показано назначение урикостатиков с коррекцией дозы на уровень СКФ.
Федеральные клинические рекомендации. Подагра, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровня железа, эритропоэтина сыворотки
- уровня железа, эритропоэтина сыворотки
При хронической болезни почек патогенез анемии сложный, главным фактором является абсолютный или относительный дефицит эндогенного эритропоэтина, усугубляющийся по мере сморщивания почек. Кроме того, нефрогенная анемия часто сопровождается дефицитом железа
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)