Урология - кейс 1 — задача № 1

Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи

• биохимический анализ крови

  * Рекомендуется выполнять биохимический анализ крови.
  
  *Комментарии:* в биохимическом анализе крови функция почек определяется по следующим показателям – креатинин, мочевина, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлориды). При двустороннем гидронефрозе могут быть диагностированы: повышение уровня креатинина и мочевины крови, изменения электролитов крови (повышение или снижение калия, натрия, хлоридов), свидетельствующие о нарушении функции почек (почечная недостаточность). Кроме того, гиперкалиемия, вследствие гидронефроза, является жизнеугрожающим состоянием.
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  (1)

• общий анализ мочи

  * Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей.
  
  *Комментарии:* клинический анализ мочи при гидронефрозе обычно без отклонений от нормативных величин, но присутствие белых кровяных телец (лейкоцитурия) и красных кровяных телец (гематурия) может свидетельствовать о наличии мочекаменной болезни или опухоли, которые нередко являются причинами обструкции и в дальнейшем гидронефроза, или же, когда обструкция мочевых путей осложняется инфицированием. Пиурия (наличие гноя) свидетельствует о наличии инфекции мочеполовых путей. Микроскопическая гематурия указывает на наличие камня или опухоли в мочевыделительной системе.
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  (1)

Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря; магнитно-резонансная томография почек

• ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря

  * Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки.
  
  *Комментарии:* УЗИ занимает первое место применяемых для выявления стеноза ЛМС, ГН. Однако, данная методика не дает информацию о накопительно-выделительной функции почек. Поскольку расширение ЧЛС не всегда является результатом стеноза ЛМС, ультразвуковое исследование может оказаться ложноположительным. УЗИ может быть рекомендовано как метод динамического наблюдения за пациентами, перенесшими реконструктивно-пластические или эндоскопические операции путем измерения переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки до и после хирургического пособия.
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  (1)

• магнитно-резонансная томография почек

  * Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии пациентам с гидронефрозом независимо от возраста для получения более точной анатомической детализации пораженной почки, оценки дифференциальной функции почек и исследования уродинамики в условиях диуретической нагрузки.
  
  * Комментарии:* обеспечивает комплексную морфологическую и функциональную информацию. С помощью различных режимов при МРТ с контрастом с нагрузочными пробами можно также получить изображение почечных сосудов и провести виртуальную уретерореноскопию. При выявлении дилатации ЧЛС чувствительность МРТ составляет 95-100%, специфичность – 83-90%, в случае стеноза ЛМС данные показатели составляют 92-100% и 80-95%, для уретеровазального конфликта – 89-96% и 88-96% соответственно.
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  (1)

Правильный ответ: Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения справа (2 стадия)

• Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения справа (2 стадия)

  Для оценки выраженности гидронефротической трансформации (ГНТ) в России наиболее распространена классификация, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефроза, но при этом третью –подразделяют на две подстадии 3А и 3Б:
  
  1-я стадия – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки;
  
  2-я стадия – ранний гидронефроз, при котором расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки;
  
  3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз, характеризующийся значительным расширением чашечно-лоханочной системы и существенным снижение почечной функции. 3А стадия гидронефроза потенциально обратима, при 3Б стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы.
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  (1)

Правильный ответ: лапароскопическая пиелопластика справа с одномоментной холецистэктомией

• лапароскопическая пиелопластика справа с одномоментной холецистэктомией

  * Рекомендуется выполнение лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
  
  *Комментарии:* в настоящее время золотым стандартом лечения гидронефроза считается лапароскопическая пиелопластика. Основными преимуществами методики считают не значимую кровопотерю, низкую послеоперационную морбидность, хороший косметический эффект и сопоставимые результаты с открытыми пиелопластиками. Данный хирургический доступ показал свою эффективность как у детей <1 года, так и у пожилых пациентов (>70 лет). В крупных исследованиях эффективность методики составляет от 85 до 100% . Операция может быть осуществлена трансперитонеально или экстраперитонеально. В проведенных исследованиях, сравнивающих данные доступы, различий в послеоперационных функциональных результатах не выявлено, однако, для выполнения пиелопластики етроперитонеоскопическим доступом требуется больше временных затрат.
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  (1)

Правильный ответ: достаточная функция правой почки

• достаточная функция правой почки

  * Органосохраняющая операция выполняется при сохранной функции пораженной почки (стадии до 3Б)
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  (1)

Правильный ответ: открытая пиелопластика справа с холецистэктомией

• открытая пиелопластика справа с холецистэктомией

  * Рекомендуется выполнение открытых пластических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
  
  *Комментарии:* золотым стандартом лечения стеноза ЛМС, ГН долгие годы считалась открытая пиелопластика, осуществляемая через передний экстраперитонеальный или люмботомический доступ. Эффективность открытых пластических операций составляет от 95-100%.
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  (1)

Правильный ответ: 4-6 недель

• 4-6 недель

  * Рекомендуется удаление внутреннего стента спустя 4–6 недель после эндоскопической, открытой или лапароскопической операции.
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек

• ультразвуковое исследование почек

  * Рекомендуется выполнить УЗИ 1 раз в 6 мес., а контроль функции почек (радиоизотопное исследование) — 1 раз спустя 1 год после оперативного лечения.
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  (1)

Правильный ответ: мочекаменной болезнью

• мочекаменной болезнью

  *Комментарии:* при наличии боли дифференциальную диагностику проводят с нефролитиазом. Обзорная урография или МСКТ позволяют подтвердить или опровергнуть нефролитиаз при наличии конкрементов различной плотности.
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  (1)

Правильный ответ: терминальных стадиях гидронефроза

• терминальных стадиях гидронефроза

  * Рекомендуется выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) у пациентов со стенозом ЛМС, ГН в предоперационном периоде в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией.
  
  *Комментарии:* в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки. Через 1-2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция пораженной почки (если был установлен нефростомический дренаж) и выполняется динамическая нефросцинтиграфия.
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  (1)

Правильный ответ: 1-2 недели

• 1-2 недели

  *Комментарии:* в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки. Через 1-2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция пораженной почки (если был установлен нефростомический дренаж) и выполняется динамическая нефросцинтиграфия.
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  (1)

Правильный ответ: пробы Реберга – Тареева

• пробы Реберга – Тареева

  * Для уточнения характера изменений почечной паренхимы у пациентов с нефростомическим дренажем рекомендуется выполнение пробы Реберга – Тареева.
  
  *Комментарии:* для оценки функционального состояния почек у пациентов с нефростомой раздельно исследуют очистительную функцию почечной паренхимы (клубочковую фильтрацию) по клиренсу эндогенного креатинина с учётом объёма выделенной мочи.
  
  Определяют способность почек к закислению мочи, которая снижена при выраженных дегенеративных изменениях канальцевого эпителия (характерно для пациентов с поздними, необратимыми стадиями ГН).
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  Клинические рекомендации РОУ Гидронефроз (2019)
  
  (1)